膀胱腹下筋膜的解剖學觀察及其臨床意義

　　全面深入認識盆腔解剖結構是直腸手術順利進行的基礎。長期以來，學者們對直腸前方與後方的筋膜結構及其聯繫，做了大量的研究工作，但對直腸側方筋膜結構及其關係的闡述，至今文獻有限。國外學者針對直腸側方筋膜提出了膀胱腹下筋膜（vesicohypogastric fascia，VHGF）概念[1]，並認為其最下界為“直腸下動脈”，但對其形態及其相互關係的描述並不清晰，給臨床醫生順利進行直腸手術帶來困惑。為此，本研究通過對直腸側方膀胱腹下筋膜的形態結構與關係及其相關臨床意義進行初步探討，旨在為臨床直腸手術減少損傷及其併發症提供形態學參考依據。
　　1、材料和方法
　　(1) 研究材料
　　 屍體標本  來源於2008年9月～2009年9月間第二軍醫大學紅十字會收集、第二軍醫大學解剖學教研室提供的自願捐獻成人屍體10具。其中男性7具，女性3具，平均年齡（66.80±11.09）歲。
　　儀器與器材  數據測量以SF2000電子數顯卡尺（桂林廣陸數字測控股份有限公司生產），以Nikon E8800數碼相機拍攝收集照片資料。
　　(2) 方法
　　屍體準備  實驗採用右側股動脈插管，以3～3.5 kg/cm2的壓力將紅色乳膠溶液自股動脈灌入，觀察顳淺動脈充盈良好即止。維持壓力10 min，以使動脈充盈更佳。將灌注後的屍體浸泡於10％的福爾馬林溶液中固定。
　 標本取材  上自第4腰椎平面，下達大腿上1/3橫斷屍體，取其盆部標本。自恥骨聯合上緣、腹股溝韌帶、髂嵴切除腹前壁，移除小腸、乙狀結腸以上結腸，清洗盆腔，清除腸內容物。
　　膀胱腹下筋膜的顯露  遊離直腸：提起乙狀結腸拉向右側，沿乙狀結腸繫膜左側根部的腹膜返折處剪開，並向下延長到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左側分離盆壁腹膜，顯露左輸尿管。向右側遊離乙狀結腸繫膜到腹主動脈分叉處，再將乙狀結腸翻向左側，切開乙狀結腸右側根部，向上分離到腸繫膜下動脈根部，向下至直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹），與對側會合。切開直腸側方腹膜，提起乙狀結腸及其系膜，在輸尿管內側切開直腸兩側腹膜到前方的子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹，向膀胱方向牽拉，充分顯露直腸後方的骶前間隙，用手術刀銳性分離到達骶前間隙內的疏鬆組織，到達骶直腸韌帶。用血管鉗將盆底腹膜最低點剪開處的前葉夾起，同時將前方的膀胱或子宮陰道用深部拉鉤拉向前上，顯露質地較堅韌的Denonvilliers筋膜，繼續在此筋膜的前方進行遊離，到達精囊與前列腺。暴露有困難時，可將前方恥骨聯合鉗除，外露恥骨後隙，將直腸前方臟器正中矢狀位切開。
　　顯露膀胱腹下筋膜：於輸尿管入盆腔處，確認臍動脈索，隨其上緣切開腹膜即進入盆腔側壁與膀胱之間的膀胱側隙。將輸尿管牽向盆內側後，在直腸與盆壁之間，見一與骶骨和膀胱連續的片狀結構，即為膀胱腹下筋膜。
　　(3)觀察內容
　　觀察膀胱腹下筋膜的位置，形態結構及其與直腸的關係。
　　2 、結果
　　(1) 膀胱腹下筋膜的位置
　　膀胱腹下筋膜位於盆腔兩側。自骨盆內側觀察，可見直腸背側筋膜組織與此間襞組織的盆內筋膜部分相延續。從膀胱側隙方向來看，此膀胱腹下筋膜朝向骨盆壁側的筋膜與膀胱髒筋膜延續，從而使膀胱腹下筋膜為膀胱與髂內血管鞘之間的過渡結構。膀胱腹下筋膜與覆蓋在肛提肌表面的盆膈上筋膜之間可以見明顯的移行。左、右兩側的膀胱腹下筋膜在盆腔內的位置相似。
　　(2) 膀胱腹下筋膜的形態結構
　　完全顯露膀胱側隙後，可以確認膀胱腹下筋膜的上緣、後緣與下緣。後緣上方起點在臍動脈自髂內動脈分支處，向下至相當於陰部內動脈出盆腔處。下緣起點與後緣止點一致，在肛提肌腱弓下方向膀胱前方延續。
　　將盆壁、髒移行的筋膜切開，即可暴露髂內動脈髒支主幹及相應髒支動脈起點，直至出盆膈的陰部內動脈。追綜各髒支動脈起點，可以逐一分出膀胱上動脈（女性則為子宮動脈）、膀胱下動脈、直腸下動脈。輸尿管進入盆腔時所附帶的筋膜結構也參與到膀胱腹下筋膜的組成。膀胱腹下筋膜盆內側筋膜朝向膀胱連續的部分，可見輸精管隱伏其內。
　　(3)  膀胱腹下筋膜與直腸的關係
　　膀胱腹下筋膜在膀胱側隙中的外側層與盆壁筋膜間的聯繫與界限比較清晰，解剖關係比較固定。但在盆腔內側，膀胱腹下筋膜內側層筋膜與盆內臟器之間的關係雖不及與盆壁筋膜聯繫的固定，但亦並非想象中的遊移。膀胱腹下筋膜與直腸後筋膜彼此延續，這種聯繫在相當於骶3的平面最為明顯也最為緊密。膀胱腹下筋膜與直腸表面筋膜的移行平面和它同盆髒、壁筋膜移行平面一致。在前列腺或陰道的後方、直腸固有筋膜前方，膀胱腹下筋膜與Denonvilliers筋膜相互移行。
　　膀胱腹下筋膜內側層與Denonvilliers筋膜在腹膜返折以下形成了直腸側韌帶的腹側面，緊貼近直腸的膀胱腹下筋膜內側層有盆神經叢附著。
　　3、 討論
　　盆內筋膜結構根據其在盆內臟、壁的分佈分為盆髒筋膜和盆壁筋膜。包繞直腸、膀胱、神經血管等的筋膜結構為盆髒筋膜；附著在閉孔內肌、肛提肌、梨狀肌表面以封閉整個盆底的筋膜結構形成了盆壁筋膜，換言之，盆壁筋膜以外的筋膜結構都可稱為盆髒筋膜。所以，膀胱腹下筋膜從原則上屬於盆髒筋膜。
　　（1） 膀胱腹下筋膜的由來
　　膀胱腹下筋膜是由法文（aponévrose ombilico-prévésicale）轉譯而來。因其內包含有髂內血管（其曾被稱作腹下血管hapogastric vessles）、腹下神經（hapogastric nerves）和輸尿管而得名。在20側盆腔標本中，筆者觀察到髂內動脈向腹側延伸，分出閉孔動脈及髒支動脈。膀胱腹下筋膜為遮覆於臍動脈索以下的髒支動脈表面的筋膜結構，其在盆腔的位置恰處於盆壁與盆內臟器之間，除髂內血管外還包含著盆內臟神經、下腹下叢，其中並有輸尿管的加入，從這些特徵來看，稱其為髒筋膜-血管神經複合體似乎更加合適。
　　（2） 膀胱腹下筋膜的結構特點
　　從本文解剖觀察結果來看，膀胱腹下筋膜在盆腔呈矢狀位，由直腸、膀胱旁雙層髒筋膜所構成。它上窄下寬，臍動脈是膀胱腹下筋膜的明確上緣。髂內動脈的髒支血管位於膀胱腹下筋膜內，若以輸尿管為界，臍動脈和膀胱上動脈居其上，其下則為膀胱下動脈和直腸下動脈。在輸尿管以下筋膜組織明顯增厚，內容物增加。在國外文獻中，此處被稱為血管神經束，但是“束”忽視了筋膜內結構有序排列。還有人稱之為“輸尿管腹下筋膜”，這種說法卻將自臍動脈以下的天然結構硬生割裂開。所以，將此筋膜結構作為一個整體似乎更合適些。
　　（3）膀胱腹下筋膜與盆髒、壁筋膜的關係
　　膀胱腹下筋膜的外側層在形態上充分體現出盆髒、壁筋膜之間的移行融合。從本文結果可以發現膀胱腹下筋膜有明顯的界限。其上界為臍動脈，下界是盆壁筋膜與盆膈上筋膜之間的移行而成的筋膜弓，是盆膈上筋膜的增厚部分，而不是Lin等所認為的肛提肌腱弓。膀胱腹下筋膜後界為外側層與盆膈的冠狀面移行，前方則止於膀胱恥骨後隙的側緣。盆髒、壁筋膜的移行融合在肛提肌腱弓的內下方。膀胱腹下筋膜內側層與直腸表面筋膜相連續。在精囊後方，兩側的膀胱腹下筋膜的內側層在正中線上相互連接，成為Denonvilliers筋膜。
　　（4）膀胱腹下筋膜與直腸側韌帶的關係
　　直腸側韌帶是在完成直腸的前、後方遊離後顯現出來的結構。直腸的前方遊離是在Denonvilliers筋膜前方進行的，從本研究解剖來看，在此過程中，未對Denonvilliers筋膜的切斷或其他處理，這時Denonvilliers筋膜成為直腸側韌帶前方主要筋膜。我們認為直腸側韌帶就是結締組織和血管神經所形成的，是膀胱腹下筋膜向直腸繫膜前方的Denonvilliers筋膜的延續，是一個以結締組織為基質，盆神經纖維參與形成的筋膜神經複合結構。其中神經纖維以下腹下叢的直腸支為主，可以發現部分盆內臟神經纖維的加入。
　　（5）膀胱腹下筋膜與直腸下動脈的關係
　　直腸下動脈緊貼於肛提肌表面，位於膀胱腹下筋膜的最下方，其進入直腸的部位相當於直腸最下端，而非通常所被認為的直腸中段，也不是通過直腸側韌帶進入直腸。根據直腸下動脈的分佈特點，直腸癌手術遊離中、下段直腸時，可完全避免直腸下動脈的損傷，保證直腸殘端的血供。
　　（6）膀胱腹下筋膜與盆神經叢的關係
　　從本文觀察可見盆叢位於膀胱腹下筋膜下方，緊貼膀胱腹下筋膜內層的外側，其所發出的直腸支沿直腸固有筋膜與膀胱腹下筋膜的移行部進入直腸。在進行中、低位直腸手術時，避免盆叢損傷是減少術後併發症的關鍵之一。從盆腔冠狀面觀察，盆叢所在筋膜與直腸之間存在較為明顯的界限，在此處進行直腸側方遊離時，只要不過度向前內側牽拉直腸，是可以避免對盆叢的損傷，從而減少術後患者排尿及性功能方面的障礙。
　　盆內筋膜結構應該看作一個整體，盆髒、壁筋膜間存在著天然的移行。膀胱腹下筋膜是直腸側方的重要筋膜結構，對其深入認識有助於增強對盆內重要血管、神經與直腸的毗鄰解剖關係的理解，可以避免或減少直腸手術併發症的發生。