直腸側韌帶的解剖學觀察及其臨床意義

　　通常認為，直腸周圍的間隙被直腸側韌帶分為前方的直腸骨盆間隙和處於直腸後的直腸後間隙（即骶前間隙）。臨床醫生強調直腸側韌帶存在，但解剖學上對其形態、範圍、內容及結構的闡述至今無非常明確的限定，從而在臨床手術引起外科醫生的困惑，對其處理目前沒有一個統一的標準。這些存疑主要集中在三個方面：一、直腸側韌帶中是否有直腸下動脈？二、如何處理直腸側韌帶更加合理？三、直腸側韌帶與直腸繫膜的關係的如何？所以我們通過盆腔解剖觀察以加深對直腸側韌帶的認識。
　　1、材料與方法
　　1.1 研究材料
　　第二軍醫大學紅十字會收集、第二軍醫大學解剖教研室提供的自願捐獻成人屍體10具，盆部無病變，其中男性7具，女性3具。所有標本10％福爾馬林溶液固定，動脈內灌注紅色乳膠液。
　　1.2 取材和盆腔解剖顯露
　　上自第四腰椎平面，下達大腿上1/3橫斷屍體，取其盆部標本。自恥骨聯合上緣、腹股溝韌帶、髂肌切除腹前壁，移除小腸、乙狀結腸以上結腸，清除盆內和腸腔內容物。
　　解剖：識別雙側輸尿管，沿乙狀結腸繫膜與側壁腹膜交界處向盆腔遊離腸段至直腸膀胱（或子宮）陷凹；提起乙狀結腸向左側輕輕牽拉，於系膜根部切開。解剖標記腸繫膜下動脈，於根部離斷，將腸段向腹側牽拉，顯示骶前間隙，仔細遊離至骶直腸韌帶。將膀胱（子宮）向腹側提拉，打開腹膜反折，顯露直腸與膀胱（子宮）間隙，仔細向遠端遊離，直達精囊腺（陰道後壁）下緣。
　　1.3直腸側韌帶的顯露
　　用血管鉗將盆地腹膜最低點剪開處的前葉夾起，同時將前方的膀胱或子宮陰道用深部拉鉤拉向前上，顯露質地較堅韌的Denonvilliers筋膜，繼續在此筋膜的前方進行遊離，到達精囊與前列腺。（暴露有困難時，將前方恥骨聯合鉗除，外露恥骨後隙，將直腸前方臟器正中矢狀位切開）。將直腸向盆腔腹側及內側牽拉，顯露直腸與盆側壁之間的結構與聯繫。
　　1.4統計學處理
　　所得數據以spss16.0軟件進行統計處理。
　　2、結果
　　在所有解剖標本中，在盆腔左右兩側均發現直腸側韌帶，共20例。
　　2.1直腸側韌帶的形態
　　保持直腸在盆腔的位置，不做任何牽拉，觀察直腸在盆腔中的情況。在盆腔中，可以發現在完成直腸前後方分離後，在直腸繫膜側方與盆壁之間存在一些組織結構。將直腸向腹、內側牽拉，可以發現原本疏鬆的聯繫呈現為頂或頂點指向直腸，底邊在側盆壁的三角形或梯形的結構。我們將此結構認作直腸側韌帶。在所觀察的20側盆腔情況來看，有8例直腸側韌帶表現為三角形，呈現為梯形有12例。從直腸背側面觀察直腸側韌帶，側韌帶呈現為一結締組織結構向其頂端方向會聚的狀態。
　　2.2直腸側韌帶的解剖的位置
　　直腸側韌帶位於直腸側後方與盆腔側壁之間，相當於骶3椎體起始或椎體中段水平，呈現三角形或梯形組織，頂端朝向直腸，三角形（梯形）底邊在盆腔側壁上。
　　2.3直腸側韌帶中的神經
　　直腸側韌帶中的神經纖維構成了側韌帶的主要輪廓。神經纖維主要來自下腹下叢的直腸支，盆內臟神經，還可以發現有交感神經腰骶乾的細小分支參與到直腸側韌帶。
　　3、討論
　　最初的直腸側韌帶的概念在20世紀初就已經出現，特指是包繞直腸下動脈的結締組織構成的血管鞘。Miles將直腸側韌帶的描畫呈現為盆壁到直腸側前方間的膜狀結構，而在Goligher等看來，直腸側韌帶起源自盆壁筋膜，在骶3水平，與直腸側後方相連[2,3]。而在Sato的直腸側韌帶中，包括了中下段直腸有關的目前所知的組織結構：直腸下動脈、下腹下叢及相應的結締組織。直腸側韌帶不僅僅是直腸與盆壁間的聯繫，直腸側韌帶的最外側結構到骨盆的壁筋膜（即與肛提肌表面的盆膈上筋膜），下腹下叢將整個結構分為內、外兩個部分。Sato的描述雖然大而全，但卻超出了外科直腸遊離的認識範圍。Heald將直腸側韌帶描述為直腸繫膜與神經叢間的聯繫，他認為的直腸側韌帶中心結構已經不是直腸下動脈而是發自盆壁的神經組織。
　　由於直腸側韌帶是在完成直腸的前方、後方遊離後顯現出來的，我們觀察到直腸側韌帶明顯不同於上述三種狀態。直腸後方遊離是沿直腸繫膜表面直腸臟筋膜進行的，向下達肛提肌表面，在這個層面中，能展示出的是直腸側韌帶背側情況。直腸的前方遊離是在Denonvilliers筋膜前方進行的，而在此過程中，沒有對Denonvilliers筋膜的切斷或其他處理，這時Denonvilliers筋膜成為直腸側韌帶的前方主要筋膜構成。我們認為直腸側韌帶表面筋膜是膀胱腹下筋膜向直腸繫膜前方的Denonvilliers筋膜的延續，是下腹下叢直腸分支進入直腸的附著物。所以我們認為直腸側韌帶是一個以結締組織為基質，盆神經纖維參與形成的複合結構。其中神經纖維以下腹下叢的直腸支為主，可以發現部分內臟神經纖維的加入。
　　而基於對側韌帶的這種認識，我們認為直腸下動脈並非通過直腸側韌帶進入直腸。長期以來雖然很多臨床醫生認為“直腸側韌帶中有直腸下血管。”但又指出“此處往往只需要剪刀剪斷，而無需結紮。”這可以從兩個方面進行理解：1、直腸下動脈並非恆定存在。2、直腸下動脈非常細小，不需要結紮。從我們的解剖觀察來看，這兩點都不成立。1、在我們的標本中，90％研究對象中發現存在有直腸下動脈。2、我們研究中發現直腸下動脈平均直徑超過1.5mm，屬於中動脈的範疇，這樣的動脈在手術中不進行結紮是難以想象的。
　　在手術中處理直腸側韌帶時應注意神經纖維的保護。直腸側韌帶中可以觀察到明顯的神經纖維組織。從圖3中所示，不但有下腹下叢參與構成了直腸側韌帶，而且盆內臟神經及部分腹下神經也構成了側韌帶的輪廓。進入直腸的神經主要來自於下腹下叢的直腸支。腹下神經及下腹下叢損傷所引起的排尿及性功能障礙是盆腔手術的主要併發症，所以在與直腸側方有關的手術過程中應小心剝離切除直腸側韌帶以保護相關神經。側韌帶外科醫生的描述是基於手術中視野所呈現，這個三角形的結構應是從上向下觀察所見的直腸側韌帶的狀態。從圖2來看，如何在切斷直腸側韌帶的同時避免神經叢受損的確存在兩難選擇。但如果將直腸向腹內側牽拉，再保持直腸側韌帶一定張力，應該能在切斷側韌帶的同時，保證系膜不破損及下腹下叢主幹不受破壞。
　　4、結論
　　直腸側韌帶不是直腸下動脈進入直腸的通道，直腸側韌帶的構成主要由神經及其附帶的結締組織所構成。充分認識直腸側韌帶的組成與結構，可以避免直腸側方遊離引起的出血及自主神經損傷。在進行中下段直腸遊離時，應將直腸向前內側牽拉保持一定張力，有助於避免下腹下叢的損傷，從而減少術後併發症的發生。