直腸下動脈和直腸繫膜之間關係的解剖學觀察

　　近年來許多中文文獻經常提到”直腸中動脈” 。但是，查閱關於直腸血供的中文解剖文獻卻沒有”直腸中動脈”這一名稱, 與之相對應的是”直腸下動脈”的血管。 而且對於這隻國內外名稱不同的動脈的走形尚有很大的爭議。傳統觀點認為其由直腸側韌帶進入直腸，手術時需要分離結紮，避免手術中出血，但也有研究顯示其起自陰部內動脈後, 行走於肛提肌的表面, 在直腸下端進入直腸, 不進入直腸側韌帶因此”直腸下動脈”的稱謂更符合血管的走行實際。而且直腸下動脈是否進入直腸繫膜很少有人提及。為了進一步明確直腸下端動脈的供給情況, 以及該動脈的走形與直腸側韌帶和直腸繫膜的關係, 我們對10具屍體標本進行了解剖研究，報告如下。
　　1、材料與方法
　　（1）研究材料
　　屍體標本:來源於2008年9月至2009年9月第二軍醫大學紅十字會收集、第二軍醫大學解剖教研室提供的自願捐獻成人屍體10具。其中男性7具，女性3具，平均年齡（66.8±11.1）歲，其中男性（70.9±4.2）歲，女性（57.3±17.6）歲。（2）儀器及器材：測量以SF2000三按鍵電子數顯卡尺（桂林廣陸數字測控股份有限公司）,照片資料以數碼相機（Nikon COOLPIX885，Nikon E8800）獲取。
　　（2）研究方法
　　實驗準備 實驗採用右側股動脈插管，以3.0～3.5 kg/cm2的壓力將紅色乳膠溶液自股動脈灌入，觀察顳淺動脈充盈良好即止。維持壓力10 min，以使動脈充盈更佳。將灌注後的屍體浸泡於4％的甲醛溶液中固定。
　　標本取材 上自第四腰椎平面，下達大腿上1/3橫斷屍體，取其盆部標本。自恥骨聯合上緣沿腹股溝韌帶至髂嵴切除腹前壁，移除小腸、乙狀結腸以上結腸，清除盆內和腸腔內容物。
　　直腸繫膜與直腸下動脈的顯露方法
　　遊離直腸：將乙狀結腸拉向右側，沿乙狀結腸繫膜左側根部的腹膜反折剪開，向盆腔部延長到直腸膀胱陷凹（女性為直腸子宮陷凹）。向左分離腹膜，顯露左輸尿管。再將乙狀結腸翻向左側，切開乙狀結腸右側根部，向上分離到腸繫膜下動脈根部，向下至直腸膀胱陷凹（或直腸子宮陷凹），與對側會合。提起乙狀結腸及其系膜，在輸尿管內側切開直腸兩側腹膜到前方的子宮直腸陷凹或膀胱直腸陷凹。向膀胱方向牽拉，充分顯露直腸後方的骶前間隙，用手術刀銳性分離到達骶前間隙內的疏鬆組織，到達骶直腸韌帶。用血管鉗將盆底腹膜最低點剪開處的前葉夾起，同時將前方的膀胱或子宮陰道用深部拉鉤拉向前上，顯露質地較堅韌的Denonvilliers筋膜，繼續在此筋膜的前方進行遊離，到達精囊與前列腺或陰道後方。暴露有困難時，可切除前方的恥骨聯合，顯露恥骨後隙，將直腸前方臟器正中矢狀位切開。
　　確認直腸下動脈和直腸繫膜：於輸尿管入盆腔處，確認臍動脈索，隨其上緣切開腹膜即進入盆腔側壁與膀胱之間的膀胱側隙。追蹤臍動脈於髂內動脈起始處，沿膀胱腹下筋膜與盆壁融合處剪開筋膜，顯露髂內動脈髒支主幹，向盆底追蹤至陰部內動脈出盆底處。確認陰部內動脈在盆內各分支，解剖確認進入直腸的動脈血管。將到達直腸者標記認定為直腸下動脈。將膀胱腹下筋膜髒側筋膜或內側層作為直腸繫膜表面筋膜的界限，直腸下動脈一旦穿過膀胱腹下筋膜內側層，即被視為進入直腸繫膜。
　　（3）觀察內容
　　直腸下動脈一般情況 直腸下動脈的起源血管；直腸下動脈起始處血管外徑；直腸下動脈到達直腸終末端血管外徑；直腸下動脈的長度；直腸下動脈分支情況。
　　直腸下動脈在盆腔內的走行分佈情況 直腸下動脈單側、雙側分佈；直腸下動脈與直腸繫膜的關係；直腸下動脈進入直腸的部位。
　　統計方法 所得數據以SPSS 16.0軟件進行統計描述。
　　2、結果
　　（1）直腸下動脈一般情況在10具標本，9具發現存在直腸下動脈；20側骨盆中共發現直腸下動脈12支。其中，10支直腸下動脈起源自陰部內動脈，1支起源自臀動脈，1支源於膀胱下動脈。直腸下動脈起始處的外徑0.28～2.85mm，平均（1.72±0.81）mm。直腸下動脈到達直腸時的外徑0.28～2.81mm，平均（1.63±0.78）mm。直腸下動脈的起點至終點的直線長度為29.89～78.12mm，平均（59.10±13.02）mm；其實際長度為31.71～95.12mm；平均（63.90±16.90）mm。
　　(2)直腸下動脈在盆腔內的走行分佈情況在3具標本，兩側均有1支直腸下動脈，其中2具是女性。在另外6具標本中，只出現一側直腸下動脈，其中左側5例，右側1例。
　　進入直腸前方的直腸下動脈有3支；在直腸左前象限進入直腸的有1支；在直腸左後象限進入直腸的血管有4支；在右後象限進入直腸的直腸下動脈有3支；在直腸左正中進入直腸的有1支。
　　12支直腸下動脈中，有6支不經過直腸繫膜， 6支經過直腸繫膜進入直腸。不經直腸繫膜的6支血管均是雙側各有1支直腸下動脈的標本，均源自陰部內動脈。該組血管起始後，行於膀胱腹下筋膜的最下緣，未突破膀胱腹下筋膜內側層（見圖1a、b）。經直腸繫膜進入直腸的6支直腸下動脈均為單側的標本經直腸繫膜進入直腸6支直腸下動脈在系膜的分佈情況有兩種情況：一種為進入直腸繫膜後馬上與同側的直腸上動脈分支吻合；另一種為穿過膀胱腹下筋膜內側層進入直腸繫膜後，分佈在直腸的前方，穿入直腸肌層。
　　對於處在盆膈上方的直腸來說，其動脈血供來源主要是直腸上動脈、直腸下動脈（the middle rectal artery，MRA）。直腸上動脈和MRA雖然都是分佈在盆膈之上，但是卻行進在不同的層次中。直腸上動脈是直腸繫膜中的主要動脈結構。從我們的解剖發現來看，直腸下動脈行進在膀胱腹下筋膜的最低部分，分佈在肛提肌表面上。至於是否存在有進入直腸繫膜的直腸下動脈，僅有Jones提到有部分“直腸中動脈穿過直腸繫膜”。但是如何穿越，並沒有進一步描述，也沒有相應的圖示。
　　(3)直腸下動脈的走行層次和直腸繫膜的關係
　　直腸下動脈的走行層次 討論直腸下動脈的文獻描記的內容主要是血管的起源、出現的頻次，長度和外徑，有關血管進入直腸之前的走行的記錄卻相當少。長期以來，臨床及解剖學認為直腸下動脈在進入直腸前是在直腸側韌帶中行進的。在我們的實驗中，10例標本中的9例發現存在有直腸下動脈，未發現直腸下動脈經過直腸側韌帶進入直腸。直腸下動脈走行在肛提肌表面一類似隧道樣的結構裡。隧道樣的結構由兩層髒筋膜構成，其外側筋膜與盆筋膜腱弓連續。盆筋膜腱弓由盆髒筋膜與盆壁筋膜相互移行而成，起點相當於直腸下動脈自陰部內動脈發出的的地方，一直延續到盆腔最狹窄處。 在發現有直腸下動脈的標本中，都存在這樣由雙層髒筋膜所構成的結構。這一結構我們認為是膀胱腹下筋膜的一部分，它將直腸下動脈固定在肛提肌表面。
　　直腸下動脈與直腸繫膜的關係 從直腸下動脈走行所處在的結構來看，膀胱腹下筋膜與直腸繫膜應該是兩個相互獨立的層次。直腸下動脈如果進入直腸繫膜，這兩個層次就應該是發生了某種聯繫。
　　Nano等報道，直腸癌手術患者經根治性的全直腸繫膜切除術後再行血管CT造影，80％的患者體內仍發現有直腸下動脈的存在。 這一結果提示直腸下動脈並非穿過直腸繫膜進入直腸。Sterk等的研究表明直腸繫膜中僅有直腸上動脈，Sterk的結論進一步驗證了Nano的發現。
　　在我們的解剖標本中，確發現3例標本的直腸下動脈不是經直腸繫膜進入直腸，直腸下動脈在膀胱腹下筋膜的最下端行進至直腸與盆膈交匯處，穿入直腸肌層。但同時，我們發現餘下的6例標本中的直腸下動脈是經過直腸繫膜再到達直腸的。直腸下動脈進入直腸繫膜的表現為：進入直腸繫膜的方向只可能從側方（因其解剖受限的緣故），進入與否，則與它能否突破其內側的筋膜而定。穿透過直腸繫膜表面筋膜一剎那決定了直腸下動脈與直腸繫膜的直接聯繫。在5例標本中，直腸下動脈穿過筋膜後立刻進入直腸繫膜。一旦直腸下動脈進入直腸繫膜，它立刻分佈在直腸下段直腸繫膜的前方或側方。這些區域只能發現有很少的脂肪組織。在2例進入直腸側方系膜的直腸下動脈在進入系膜前發出細小分支到相鄰器官，前列腺或是陰道壁，進入系膜，其往往擇取最簡捷路徑與直腸上動脈吻合，共同完成對直腸的血供。有3例分佈在直腸最下端的前方，這是盆腔內臟器解剖頗為固定的位置,即在盆腔內活動度最小處：前列腺後下方(陰道後方)與直腸下端緊貼的位置，從解剖優勢來看，可以最大程度減少空腔臟器體積變化對其血管的擠壓。
　　沒有進入直腸繫膜的6支直腸下動脈進入直腸的位置處在右後或左後象限。1支自左後象限進入直腸繫膜的直腸下動脈在行進過程中呈現明顯被筋膜結構限制的狀態，它進入系膜後立刻與直腸上動脈左支吻合。
　　  直腸繫膜與直腸下動脈關係的臨床思考
　　中下段直腸的遊離對直腸下動脈損傷的可能性 根據我們的解剖結果來看，直腸下動脈的沿肛提肌表面走行，即便存在有直腸下動脈進入系膜並與直腸上動脈直接吻合的情況，但吻合前的直腸下動脈依舊是被膀胱腹下筋膜固定在盆膈表面。進入直腸繫膜的直腸下動脈的部位接近括約肌環的平面，所以在進行與直腸相關的手術中，只要不將直腸遊離至很低的位置，到達肛提肌表面，手術中要損傷到直腸下動脈的可能性是很小的。
　　我們又應如何理解在直腸側方遊離時的出血現象呢？（1）首先我們不能完全排除有直腸下動脈直接進入直腸側韌帶的可能性，但從我們目前的觀察來看，這種可能性極小。直腸側韌帶與直腸下動脈分佈的途徑不同。我們的解剖發現，直腸側韌帶位於直腸的側後方，而直腸下動脈在直腸的前側方。（2）從解剖及臨床來觀察，直腸繫膜在腹膜反折之下，直腸上動脈向兩側分級的位置，其呈現翼狀或耳狀，有可能在手術誤操作損傷。在這種情況下，手術就很難被認為是在直腸繫膜周圍無血管的層次中進行的。
　　不同狀態的直腸下動脈與痔的關係 我們發現，在直腸繫膜外分佈的直腸下動脈是在直腸出盆膈處直接進入直腸肌層，並進一步向粘膜下層分佈。根據Thomson[10]的肛墊下移學說痔理論，Longo提出以痔上黏膜環切術來治療環狀脫垂型痔（PPH）。PPH治療痔瘡包括“斷流”、“提拉”及“復位”三個方面，而“斷流”是其中心部分。PPH“斷流”不但要阻斷來自於直腸上動脈對痔區的血供，也應該切斷直腸下動脈對痔區的供血，否則“斷流”就不徹底。我們發現部分直腸下動脈是在直腸穿出盆膈處進入直腸，在這種狀態下，PPH很難阻斷來自直腸下動脈的血供，勢必影響治療效果。所以，我們認為在進行PPH手術治療痔病之前能夠判斷直腸下動脈的狀態，是有一定的臨床意義的。
　　“直腸中動脈”應稱作直腸下動脈 根據我們的解剖觀察，直腸下動脈位居直腸在盆膈以上部分的最下方。現在臨床所言的直腸上段特指直腸前側及兩側有腹膜保繞的部分，中段直腸是指只在前方有腹膜覆蓋的部分，腹膜反折以下部分為下段直腸。另我們的解剖結果來看，直腸下動脈並非經過直腸側韌帶進入直腸。基於此，我們認為直腸下動脈的命名更加符合直腸此動脈走行分佈的實際情況。
　　4、結論
　　直腸下動脈是較為恆定存在的直腸血供動脈。直腸下動脈進入直腸的方式有兩種：一種不經過直腸繫膜，在直腸與肛提肌交界處直接進入直腸，一種穿過膀胱腹下筋膜髒麵筋膜進入直腸繫膜。未進入直腸繫膜的直腸下動脈，在直腸相關手術中不會受到損傷。對直腸繫膜與直腸下動脈的解剖學關係的理解，有助於加深對直腸手術的深一步認識。