中焦慢性腎衰竭溼熱病機的形成與治療

　　溼熱，原指病邪，現指具有溼熱特徵的病證類型，以內傷雜病中多見。其定義為水溼或自外而入，或由內傷而生，乃至水溼蘊蓄不化，日久化熱，熱與溼合，則成溼熱之證。溼熱證的臨床表現既要分偏溼、偏熱的不同，又要區分上、中、下三焦部位之差異，各具特點，如上焦溼熱者，常見慢性腎病併發感冒，急、慢性咽炎，扁桃腺炎以及皮膚疔瘡癤腫之病變，症見發熱咽痛，咳嗽，咯痰不暢，痰黃膩稠等；中焦溼熱者，其中脾胃溼熱症見納食減退，口乾不欲飲，大便乾結或溏洩穢臭，數日一行，噁心嘔吐，腹脹；肝膽溼熱症見口苦脅痛，煩躁易怒，小便黃赤，脈弦滑數。下焦溼熱者膀胱溼熱症見尿頻，尿急，尿痛，少腹脹滿；大腸溼熱症見大便赤白，下痢膿血，裡急後重。但從腎臟疾病的形成來看，由單純外感引起者少，若見於急性者易愈，如上呼吸道感染。而內傷脾胃，運化失常，脾胃溼熱者為多，肝膽溼熱為次，大多數慢性腎病患者多見有中焦溼熱之象，主要表現為為脘悶納呆、腹脹、口苦或口粘甜、口臭、或噁心、嘔吐，小便黃赤、泡沫尿、血尿、或混濁，大便溏垢或滯澀不爽，舌苔黃膩，脈濡數或滑數等一系列症狀。
　　腎臟病中溼熱形成的原因，錯綜複雜，既有外感溼熱之邪所致的，也有溼熱內生的，還有內外合邪以及藥物飲食等原因，均可產生溼熱證。根據歷代醫家論述，結合現代臨床資料的總結分析，溼熱的產生大概有以下幾種因素：（l）素體正虛，先天稟賦不足，或病後體弱，復感風熱之邪，外邪與內溼相合，而成溼熱。（2）憂思勞倦脾胃內傷，飢飽無常，脾氣虧損，水溼內生，鬱而化熱，釀成溼熱。（3）居住溼熱之地，或冒雨涉水，水溼之氣內侵，或平素飲食不節，嗜食肥甘，脾失健運，溼熱內生。“正氣內存，邪不可幹”，慢性腎病溼熱致病是總以臟腑虛損為基礎，其中以脾胃虛弱為主要的病機特點。一由肺而脾胃，一由經絡入臟腑。肺虛不能化氣，脾虛不能散精，或形寒飲冷，或酒客中虛，傷及脾陽，在中則不運痞滿；傳下則潤洩腹痛。傷於胃，則嘔逆不食，腹脹胸痛；兩傷脾胃，既有脾證，又有胃證也。傷胃陰則見口渴不飲，傷及脾陰，則症見舌苔先灰滑，後反黃燥，大便堅結。即中土脾虛，運化失司，水溼內停，升清降濁之功能失司，溼濁內蘊，日久化為濁毒，溼濁毒邪內蘊，久致血絡瘀阻為患。所以腎病中常常出現脾胃升降失司之症候：納差、噁心、嘔吐、腹瀉、便結，慢性腎衰出現脾胃功能紊亂者可達90％以上，而消化系統症狀的輕重與腎功能衰竭程度及尿素氮、酸中毒變化成相關性。表現為溼熱之邪留於三焦，但以中焦溼熱最為常見，中焦溼熱的產生，是由於水液代謝失調，水溼內生，日久化熱，熱與溼合，留戀中焦而成。“太陰內傷，溼飲停聚，客邪再至，內外相引，故病溼熱”，這句話是對溼熱病形成的病因病機最精闢的概括，也同樣適用於腎臟病中焦溼熱證的發生發展過程。中焦溼熱瘀滯，影響脾胃的運化、腐熟功能，逐漸產生以脾胃功能失調為主要表現的症狀。由於溼熱之邪影響脾胃升降功能，脾氣不升，水谷精微無以健運，胃氣不降，溼濁之邪得以上逆，所以臨床表現為噁心、嘔吐、納差。
　　自上世紀七十年代中期開始，臨床醫家逐漸認識到慢性腎病溼熱證病機的基本特點，開始把溼熱證從腎小球疾病的一種兼夾證列為主要證型，從1983年到2006版的6次慢性腎衰辨證分型及療效評定方案，均把溼熱作為一個主要兼證，認識到溼熱內蘊常為整個慢性腎炎治療過程中最為嚴重的干擾因素，各種慢性腎病，其病邪離不開溼和熱，腎病溼熱證是腎病最為常見的證型。本人所做的慢性腎衰臨床症候調查也證實了這一點。
　　溼熱蘊結中焦，作為慢性腎病的重要臨床表現和致病因素，貫穿疾病的始終，其特點就是溼中生熱，熱處溼中，溼熱互結，難解難分，溼得熱則愈深，熱因溼而愈熾，每致慢性腎病不易速愈，療程延長，療效難以鞏固。溼熱之邪耗氣傷陰後又給治療帶來困難，滋陰不當反助溼邪，補氣過溫助熱為虐，清熱則苦寒生溼，利溼易傷氣陰助火。正氣虧虛後，腠理不密，易受外感，外邪每從熱化，導致溼熱證反覆產生與惡化。並通過文獻彙總分析，慢性腎病中常用祛溼藥根據功效的不同分為：健脾化溼的黨參、白朮；祛風勝溼的羌活、獨活、防風、雷公藤；利水滲溼的豬苓、茯苓、玉米鬚；清熱利溼的車前子、碧玉散、石韋、米仁根、金雀根；苦寒燥溼的大黃、黃芩、黃柏；苦溫燥溼的蒼朮、半夏；清熱化溼的知母、黃連；化溼降濁的紫蘇、蠶砂；解毒除溼的土茯苓、連翹；以及清熱解毒活血的蛇舌草、蒲公英、積雪草、六月雪、蛇莓、龍葵、半邊蓮、半枝蓮、藤梨根等等。臨床上在治療患者時，常常根據徵候特點的不同，選擇不同種類的祛溼藥配伍，提高療效，但是其中最重要的就是健脾化溼的應用，只有中焦脾胃之升降如常，司水溼運化之職，則可水溼除而三焦暢，濁毒消而氣機達，慢性腎衰就有緩解之望。
　　我科創制的健脾清化方、腎病2號方、腎衰顆粒系列方，以及溫脾湯的系列演變在臨床上的應用，通過系列臨床和實驗研究，表明清化中焦溼熱可以明顯改善慢性腎衰溼熱證的臨床表現，降低血肌酐水平，對延緩腎衰的進展有較好的臨床療效。
　　總之，通過調理脾胃氣機升降，佐以清化溼熱，注意降逆洩濁，在慢性腎衰的治療中佔有相當重要的地位，可促進機體自身功能的恢復，延緩慢性腎衰的進展。