慢性腎衰竭的中西醫治療

　　一、慢性腎衰竭的中西醫治療
　　慢性腎衰竭（CRF）是指各種原發和繼發性慢性腎臟病導致腎小球濾過率下降及其與此相關的代謝紊亂和臨床症狀組成的綜合症，簡稱慢性腎衰，是慢性腎臟病的中後期階段。目前已成為繼心腦血管疾病、腫瘤和糖尿病後嚴重危害人類健康的一大公害。中國目前尚無全國範圍的終末期腎病發病率的流行病學資料，依據對南京地區20萬人群的一項流行病學調查顯示。終末期腎病的發病率約為568人／100萬，好發年齡為50～60歲。2007年北京宣武區的一項流行病學調查顯示，18歲以上的人群中，慢性腎臟病患病率為13．9％，腎功能異常率為8．7％。可見其已成為影響中國國民健康的主要疾病。在我國原發性腎小球腎炎是導致終末期腎病的第一位原因，在西方發達國家，終末期腎臟病以繼發性腎臟病為多見,糖尿病腎病已成為導致終末期腎病的第一位原因。而目前我國糖尿病等代謝疾病導致的終末期腎病有逐年增加的趨勢。
　　中醫一般認為屬中醫古代文獻中 的“關格”、“虛勞”等病證範圍。多數學者認為本病病機為脾腎衰敗，正虛邪實，寒熱錯雜之證。脾腎衰敗，溼濁瀦留是本病病機的關鍵。由於脾腎衰敗，二便失司，氣化功能嚴重障礙，濁陰難以從下竅而出，瀦留體內，濁陰不降，或上犯脾胃，或矇蔽心竅，或惹動肝風，或入營動血，或水氣上逆凌心犯肺，從而顯示種種危重病象，最後陽衰陰竭，陰陽不相維繫而陰陽離訣，常為本病之結局。腎絡瘀阻是慢性腎衰過程中又一重要環節。感染常是誘發病情惡化的重要因素。臨床多見外感風熱、風寒、溼邪、熱毒等，亦是邪實的重要因素。
　　二、診斷標準：
　　（1）慢性腎臟病超過3個月。
　　（2）腎小球濾過率（GFR）低於60 ml/min/1.73m2     持續至少3 個月（老年人低於50 ml/min）
　　（3）腎小球濾過率下降過程中出現與腎衰竭相關的代謝紊亂和臨床症狀。
　　以上3條，第一條是診斷的主要依據，根據第二條診斷宜謹慎或從嚴掌握。如第三條同時具備，則診斷依據更為充分。對病人詳細詢問病史、認真體檢和必要的實驗室檢查，提高對慢性腎衰竭的警惕性，以免誤診。
　　三、鑑別診斷
　　1、與與腎前性氮質血癥的鑑別: 在有效血容量補足24-72 小時後腎前性氮質血癥患者腎功能即可恢復，而CRF 則腎功能難以恢復。
　　2、與急性腎衰的鑑別: 往往根據患者的病史即可作出鑑別。在患者病史欠詳時，可藉助於影像學檢查（如B 超，CT 等）或腎圖檢查結果進行分析，如雙腎明顯縮小，或腎圖提示慢性病變，則支持CRF 的診斷。
　　3、伴發急性腎衰: 如果慢性腎衰較輕, 而急性腎衰相對突出, 且其病程發展符合急性腎衰演變過程，則可稱為“慢性腎衰合併急性腎衰”, 其處理原則基本上與急性腎衰相同。如慢性腎衰本身已相對較重，或其病程加重過程未能反映急性腎衰演變特點，則稱之為“慢性腎衰急性加重”。
　　四、中醫治療
　　基本病機是脾腎衰敗、正虛邪實、寒熱錯雜、升降失常。脾腎衰敗，水溼瀦留是本病病機的關鍵。故調補脾腎，扶正祛濁是本病的治療大法：
　　1、脾腎氣虛，血瘀溼濁證:面色無華晦暗，少氣乏力，納差腹脹，大便偏稀，口淡不渴或渴不欲飲，腰膝痠痛，手足不溫，夜尿頻多，舌質淡暗有齒痕或有瘀點瘀斑，脈象沉澀。益腎緩衰方加減。藥用生黃芪15g，炒白朮10g，當歸15g，赤芍15g，白芍15g，川芎15g，益母草12g，太子參15g，藿梗15g，蘇梗15g，焦大黃9g，等。若面色無華，少氣乏力，納差腹脹，口中穢臭，口粘口苦，胸脘痞悶，腹脹納呆，或有發熱煩燥，舌苔黃膩，脈滑而數。
　　2、脾腎氣虛，溼熱中阻證，治以益氣健脾，清熱化溼，和胃止嘔。方以小柴胡湯加減治療，藥用太子參15g，柴胡10g，黃芩15g，姜半夏9g，陳皮9g，，焦大黃9g等。
　　3、肝腎陰虛，溼濁內蘊證: 面色萎黃，口苦不喜飲或喜冷飲，目睛乾澀，大便乾結，腰膝痠痛，頭暈耳鳴，手足心熱，舌淡紅形瘦，無苔或苔薄黃，脈細或弦細。杞菊地黃丸合二至丸加味。藥用枸杞15 g、菊花10 g、生熟地各12 g、山萸肉12 g、丹皮10 g、澤瀉10 g、貞子10 g、旱蓮草10 g、山藥10 g、何首烏12 g、寄生12 g。熱象明顯者，加龍膽草6g、山梔子10清肝瀉火；遺精盜汗者，加煅龍骨、煅牡蠣各30 g以潛陽固澀。肝陽上亢為主者，可用天麻鉤藤湯或鎮肝熄風湯化裁。
　　4、脾腎氣陰兩虛，瘀濁交阻證:面色晦暗少華，氣短乏力，腰膝痠軟，口乾咽乾，大便不實或幹，尿少色黃，夜尿清長，舌質淡暗紫有齒痕，苔白膩，脈象沉細。參芪地黃湯加減。藥用人參10g，黃芪15g，熟地15g，山萸肉12g，茯苓15g，澤瀉12g，山藥15g，枸杞子15g，當歸15g，丹參20g，焦大黃9g。
　　五、西醫治療
　　延緩或逆轉早中期慢性腎衰進展的對策：
　　（1）堅持病因治療：如對高血壓病、糖尿病腎病、腎小球腎炎等堅持長期合理治療。能否堅持長期合理治療，是影響這些疾病是否發展為慢性腎衰及慢性腎衰進展速度的十分重要因素。
　　（2）避免或消除CRF急劇惡化的危險因素：腎臟基礎疾病的復發或急性加重、嚴重高血壓未能控制、急性血容量不足、腎臟局部血供急劇減少、重症感染、組織創傷、尿路梗阻等、其它器官功能衰竭（如嚴重心衰、嚴重肝衰竭）、腎毒性藥物的使用不當等。
　　（3） 阻斷或抑制腎單位損害漸進性發展的各種途徑，保護健存腎單位。對患者血壓、血糖、尿蛋白定量、GFR下降幅度等指標，都應當控制在“理想範圍”（表1、2）。
　　（4） 飲食治療:應用低蛋白、低磷飲食，單用或加用必需氨基酸或α-酮酸(EAA/KA)，可能具有減輕腎小球硬化和腎間質纖維化的作用。多數研究結果支持飲食治療對延緩CRF 進展有效, 但其效果在不同病因、不同階段的CRF病人中有所差別。
　　（5） 其它：積極糾正貧血、減少尿毒症毒素蓄積、應用他汀類降脂藥、戒菸等，很可能對腎功能有一定保護作用，正在進一步研究中。