（一）病理類型
Q1: 甚麼是結直腸的上皮內瘤變？甚麼是結直腸黏膜內癌？瘤與癌的差別是甚麼？
A1: 上皮重度異型增生及不能判斷浸潤深度的病變稱高級別上皮內瘤變，如癌組織浸潤固有膜則稱粘膜內癌。
【注：根據目前研究的認識水平，我們一般認為非遺傳性結直腸癌的發生、發展過程是一個大致跨越5～10年時間由正常黏膜、不典型增生、腺瘤至腺癌的一個過程。】
Q2: 甚麼是早期結直腸癌？
A2: 癌細胞穿透結直腸粘膜肌層浸潤至粘膜下層，但未累及固有肌層，無論有無淋巴結轉移，稱為早期結直腸癌(pT1)。
新規範建議對早期結直腸癌的粘膜下層浸潤深度進行測量並分級，即 SM1(粘膜下層浸潤深度≤1mm)和 SM2(粘膜下層浸潤深度>1mm)。
【注：結直腸的腸壁非常的薄，周俊醫生最近測量的一組人體標本數據顯示正常成人升結腸腸壁的厚度在0.43 mm～0.77 mm之間，若腸壁有痙攣則腸壁厚度都在1～2 mm左右，病變的腸壁則更厚。目前臨床上應用結直腸鏡進行黏膜下早期腫瘤切除的手術越來約成熟，越來越廣泛。
舉個例子讓大家明白內鏡下早期結直腸癌或結直腸病變摘除發展的現狀：復旦大學附屬中山醫院內鏡中心具有非常成熟的技術、非常成功的經驗，美國著名的Mayo Clinic－梅奧診所都派人來進修。】
Q3: 甚麼是進展期結直腸癌的大體類型？
A3: 當結直腸癌從早期難以發現並與其它良性病變鑑別而進一步發展至進展期時，人肉眼就能看到的這些腫瘤的形態即腫瘤的大體標本，主要分為三型：
(1) 隆起型。凡腫瘤的主體向腸腔內突出者，均屬本型。
(2) 潰瘍型。腫瘤形成深達或貫穿肌層之潰瘍者均屬此型。
(3) 浸潤型。腫瘤向腸壁各層瀰漫浸潤，使局部腸壁增厚,但表面常無明顯潰瘍或隆起。
Q4: 甚麼是結直腸癌的組織學類型 ？
A4: 為了區分大腫塊究竟是甚麼腫瘤，病理學家或病理科醫師就藉助光學顯微鏡甚至更現代更先進的顯微鏡來在組織甚至細胞水平來區分腫瘤的病理類型。結直腸癌的組織學分型如下：
(1) 腺癌;
(2) 粘液腺癌;
(3) 戒細胞癌;
(4) 鱗癌;
(5) 腺鱗癌;
(6) 髓樣癌;
(7) 未分化癌;
(8) 其它;
(9) 癌，不能確定類型。
【注：早期對結直腸治療的效果評估就是依靠這個組織學類型來進行的，而沿用至今，哪怕是精準醫療應用，組織學類型始終是不可或缺的非常重要的分類方法之一。
周俊醫生解釋一下精準醫療也就是個體化治療：根據每個病人的自身情況特別是腫瘤類型，現在更強調分子水平和基因水平等更精確、細緻的醫學成就來治療每一個患者。】
Q5: 甚麼是結直腸癌的組織學分級？
A5: 組織學分級就是根據組織學所見認為的將結直腸癌分為惡性程度不同的級別，以便大家能更好地理解同一種腫瘤的惡性程度輕與重各不相同。結直腸癌組織學分級標準見表 1。
表 1 結直腸癌組織學分級標準（依據 2010 版WHO）
標準
分化程度
數字化分級
a
描述性分級
>95％腺管形成
高分化
1
低級別
50％-95％腺管形成
中分化
2
低級別
0-49％腺管形成
低分化
3
高級別
高水平微衛星不穩定性 b
不等
不等
低級別
注：a，未分化癌(4 級) 這一類別指無腺管形成、粘液產生、神經內分泌、
鱗狀或肉瘤樣分化；b，MSI-H。
*以上分級標準針對於腺癌。
（二）病理報告內容
Q6: 活檢標本的病理報告內容和要求有哪些？
A6: 新版的報告內容希望有條件的醫院及醫學相關單位能借助科技的發展，同時國家大力度鼓勵國內的民族創新產業所研發的設備價格相對便宜，期望能為更多的國內患者提供相對國內更實惠的服務。要求如下：
(1) 患者基本信息及送檢信息。
(2) 如有上皮內瘤變（異型增生），報告分級。
(3) 如為浸潤性癌，區分組織學類型。
(4) 確定為結直腸癌時，建議檢測錯配修復（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）及 Ki-67的表達情況。
臨床醫師應當瞭解受活檢取材深度限制，活檢病理不能完全確定浸潤深度，故腫瘤組織可能為侷限於粘膜內的高級別上皮內瘤變或粘膜內癌。
【注：隨著科學的進一步發展，新的檢查技術被轉化為醫學檢驗儀器來為患者服務。當然，檢查費用也會相應提高，畢竟醫藥公司開發這些設備投入很大，要賺一點。
周俊醫生是這麼想通這個事情的，同樣的檢查，如果在西方發達國家做這一套檢查花的錢比國內多很多，我們覺得我們是很便宜的。可能有的朋友看的是10年前看這個病和10年後看這個病花的錢不一樣了。
這個...其實，檢查費用還是可以象10年前一樣低，只是朋友，您享有的醫療資源就和其它患者要差了。原因是現代醫學更發達，檢測手段更豐富，花錢就更厲害了。醫學越發達，醫生就越不敢在沒有檢查之前隨意處理病情，因為他們既要對患者負責，又要對自己負責。這麼理解可能太簡單，我也不贅述，留給大家去思考吧。】
Q7: 內鏡下切除的腺瘤標本的病理報告內容和要求有哪些？
A7: 看如下內容，應該很好理解：
(1) 患者基本信息及送檢信息。
(2) 腫瘤的大小。
(3) 上皮內瘤變(異型增生)的分級。
(4) 如為浸潤性癌，報告癌組織的組織學分型、分級、浸潤深度、切緣情況、脈管侵犯情況、錯配修復（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達情況。
pT1、3與4級分化、脈管侵犯、切緣陽性，臨床應當再行外科手術擴大切除範圍。其他情況腸鏡下切除已足夠,，但術後需定期隨訪。
1 預後良好的組織學特徵包括：1 或 2 級分化，無血管、
淋巴管浸潤，“切緣陰性”。
2 預後不良的組織學特徵包括：3 或 4 級分化，血管、
淋巴管浸潤，“切緣陽性”。
3 陽性切緣定義為：腫瘤距切緣小於1mm 或電刀切緣可見癌細胞。
Q8: 手術標本的病理報告的主要內容和主要要求有哪些？
A9: 主要內容和主要要求如下：
(1) 患者基本信息及送檢信息。
(2) 大體情況：腫瘤大小、大體類型、肉眼所見浸潤深度、切除腸管兩端距腫瘤遠近端的長度。
(3) 腫瘤分化程度(腫瘤分型、分級)。
(4) 腫瘤浸潤深度（T分期）（T分期或ypT是根據有活力的腫瘤細胞來決定的，經過新輔助治療的標本內無細胞的粘液湖不認為是腫瘤殘留）。
(5) 檢出淋巴結數目以及陽性淋巴結數目（N分期）；以及淋巴結外腫瘤種植（ENTD，Extra Nodal Tumor Deposit），即指沉積於遠離原發腫瘤邊緣的結直腸周圍脂肪組織內的不規則腫瘤實性結節，沒有殘餘淋巴結組織學證據，但分佈於腫瘤的淋巴引流途徑上。
(6) 近端切緣、遠端切緣的狀況。
(7) 建議報告系膜/環周切緣的狀況（如果腫瘤距切緣很近,應當在顯微鏡下測量並報告腫瘤與切緣的距離，腫瘤距切緣 1mm 以內報切緣陽性）。
【注：周俊醫生在這方面也有一些研究，並曾發拙發《【一問一答，通俗易懂】十問直腸癌術前MRI分期》已助大家更好地理解為甚麼病理報告要有這些內容，當然下面加上Q10的內容才是完整版的。
這些內容都是為相關各個科室醫生更好地發現、診斷、評估、治療和預後患者的疾病，能更好的為患者服務。可能有的朋友認為寫這麼多，我又看不懂。周俊醫生這麼理解看能解您一惑不：往往有的患者說交了錢沒有結果，那就給一個結果，但是又看不懂，實際上這個結果是方便您下次看病或到另一個城市、另一個醫院看病時，讓其他接診您的醫師能更全面地瞭解您的病情，讓那位醫師能更好地為您服務。
若您有醫學知識能理解，大家都將很高興，不需要過多的解釋了；但若理解錯誤了，最擔心給您造成心理負擔。因此，若您手頭有看不懂的醫院的報告，下次看病時帶齊資料，讓醫師為您解惑吧。】
Q9: 如何評估新輔助放（或，和）化療療效？
A9: 新輔助治療在術前的作用現在是越來越受重視。內容如下：
0級
完全反應
無腫瘤殘留
1級
中度反應
少量腫瘤殘留
2級
低度反應
大部分腫瘤殘留
3級
無反應
Q10: 完整的手術標本的病理報告的內容和要求還有哪些？
A10: 還需要重要內容來預測預後等。
(1) 脈管侵犯情況（以V代表血管，V1為鏡下血管浸潤，V2為肉眼血管浸潤，L代表淋巴管）。建議儘量區分血管與淋巴管浸潤。
(2) 神經侵犯。
(3) 錯配修復（MMR）蛋白（MLH1，MSH2，MSH6，PMS2）表達情況。建議選擇檢測錯配修復蛋白的基因狀態和甲基化狀態。
(4) 確定為復發或轉移性結直腸癌時，推薦檢測
K-ras、N-ras、BRAF 基因狀態。如無手術切除標本可從活檢標本中測定。
完整的病理報告的前提是臨床醫師填寫詳細的病理診斷申請單，詳細描述手術所見及相關臨床輔助檢查結果並清楚標記淋巴結。臨床醫師與病理醫師的相互交流、信任和配合是建立正確分期和指導臨床治療的基礎。
