胃食管反流病誤診多

　　汪忠鎬是中國、也是國際著名的血管外科專家，被譽為血管外科“一代宗師”。2003年，年近七旬的汪忠鎬出現不明原因的噴嚏、咳嗽、流涕症狀，被診斷為“過敏性鼻炎”，後逐漸發展為和睡眠進食相關的咳嗽、呼吸困難以至窒息等典型的哮喘症狀，呼吸科專家理所當然地診斷為“支氣管哮喘”。進行常規治療後，症狀略有緩解。2004年他回到北京宣武醫院工作，半年裡先後5次因喉部異常發緊、憋氣、無法呼吸且入院搶救，而每次都毫不例外被當作“哮喘”。2005年，汪忠鎬在參加一次國際會議時，經一位國際同行提醒，才意識到自己可能身患“胃食管反流病”。
　　回到國內，他直接到消化科要求進行24小時食管pH監測檢查，結果提示嚴重的酸反流，至此終於真相大白。原來致命性的呼吸困難是胃食管反流病引起的一種最嚴重的呼吸道併發症――喉痙攣，並非哮喘。2006年3月25日，汪忠鎬接受胃底摺疊術，術後當晚，呼吸順暢，症狀得到立竿見影的好轉。
　　病癒後，汪忠鎬輾轉反側，自己親身經歷了多次呼吸困難搶救，體會到那種瀕死感，深受疾病困擾而得不到正確診治的痛苦，定有無數同病相憐者！他樹立了一個堅定的信念：必須明確在“頑固性哮喘”人群中有多少患者屬於能治好的胃食管反流病，必須拯救這些長期飽受病痛和誤診折磨的胃食管反流病患者，使他們免於致命性窒息的危險。
　　GERD食管外
　　症狀易致誤診
　　胃食管反流病（gastroesophageal reflux disease，簡稱GERD）是一種常見的疾病，但因國內GERD引起的食管外症狀乏為人知，而常被誤診為過敏性鼻炎、過敏性支氣管哮喘、冠心病、睡眠呼吸暫停綜合徵以及慢性阻塞性肺疾病等，堪稱中國最大的診療誤區。
　　筆者曾因窒息發作奄奄一息數年，儘管沒有燒心、反酸和胸痛，幸而最終發現了GERD這個病根，請美國同行Ibrahim教授行胃底摺疊術，術後呼吸自如、頓除沉痾，半年後為了加固治療效果，又進行了微量射頻治療術。經歷生死之境，心有所悟。感嘆吾輩仍矇昧至深，世人之痼疾多因尚未正確認識而身陷苦海，頓時想到救助同病相憐者和該病亟待急切深入探索。
　　筆者從積極的抗反流實踐和研究出發，仔細觀察其臨床特點和抗反流療效，不但證明了GERD與哮喘存在密切關係，還發現GERD與呼吸道乃至更多器官的“千奇百怪”症狀存在著密切關係，GERD發病順序與機制如圖1所示
　　經驗累積GERD
　　抗反流治療五步法
　　1、生活調理
　　治療GERD的目的在於控制患者的症狀、治療食管炎、減少復發和防止一系列嚴重的併發症。睡眠時要取斜坡位或適當抬高床頭以減少夜間和臥位時所發生的反流，進食要慢、少量多餐，餐後切忌立即臥床。減少導致腹壓增高的因素，如不要緊束腰帶、避免便秘和控制體重，儘量不食用高脂肪食物、巧克力、咖啡、濃茶，戒菸、禁酒。
　　2、藥物治療
　　GERD的藥物治療包括胃腸動力藥、胃黏膜保護劑、H2受體拮抗荊和質子泵抑制劑(PPI)。當患者有呼吸道併發症時，必須有相應的治療，如用緩釋茶鹼，酌情吸入福莫特羅和布地奈德吸入劑或短效的沙丁胺醇和氟替卡松沙美特羅吸入劑以及適當應用抗生素等。
　　3、胃鏡下的食管括約肌射頻治療
　　由於長期服用藥物及加倍服用藥物劑量者不能停藥、且無效時，再者，在食管下端賁門括約肌鬆弛時，反流物可直噴喉部，顯然已屬機械性病理改變，或呼吸道併發症嚴重（如哮喘樣或窒息性發作）而不能控制者。此時，需以微量射頻法對食管下段進行微創治療，增厚肌層，收緊賁門，上述新技術為GERD的治療帶來了簡捷和創傷小的優點，而且有望在對GERD患者施行胃鏡檢查診斷的過程中，同時完成該類治療。
　　4、腹腔鏡胃底摺疊術和膈疝修復
　　對於有食管裂口疝超過2cm病人，射頻效果不佳，需通過腹腔鏡施行胃底摺疊術，在食道下段形成一抗反流瓣膜，以實現控制或減少反流的目的。
　　5、腸道改道
　　上消化道手術後反流的病人，尤其是賁門切除病人，則需考慮行“Y”型空腸改道控制反流。
　　深入認識GERD
　　通過對射頻治療和胃底摺疊術治療GERD相關性慢性咳嗽、GERD相關性消化道症狀和哮喘症狀以及GERD相關性兒童至成人持續性哮喘的遠期隨訪，結果顯示積極抗反流治療的良好療效。隨訪還發現抗反流治療可緩解GERD合併喉痙攣、慢性阻塞性肺病、支氣管擴張、咳嗽暈厥、肺大泡、肺纖維化患者的嚴重呼吸道症狀，提示GERD可能與這些類患者的呼吸道症狀乃至病變有密切的聯繫。
　　筆者總結了前9年的臨床和基礎研究指出，“咽噴嘴”是高位反流經過咽部高壓帶形成不同程度噴灑的病理生理學基礎，進而導致微吸入和氣道侵襲與激惹，解除高位反流則是阻斷氣道侵襲的關鍵，故該病不僅可治，還可預防。
　　從筆者帶領團隊對1500餘例射頻治療和2100餘例胃底摺疊術治療的研究來看，這兩種治療是通過重建胃食管連接部抗反流機制以達到從根源上解決反流問題的措施，尤其對於治療高位反流引起病變較藥物治療具有更獨特的優勢。對於不能停藥、藥物治療緩解不理想、以及藥物治療無效的患者，經細緻的臨床評估後，採取更積極的抗反流治療可最大程度緩解症狀，從而使患者獲益。筆者提出了對重度酸反流的GERD合併哮喘患者施行胃底摺疊加高選擇性迷走神經切斷術，實踐表明此聯合術式顯著提高緩解呼吸道症狀的效果。
　　關於GERD的思考
　　強力的胃酸和胃十二指腸酶為消化食物之根本，唯有胃黏膜才具備特有的抗胃酸和胃酶的功能；而食管黏膜卻不能承受胃酸的刺激，胃酸反流至食管可立即引起燒心的感覺；喉、氣管、支氣管等呼吸道黏膜，則更無抵禦胃酸的能力，一旦接觸胃酸，立即會引起呼吸道平滑肌的強烈收縮（呼吸困難）和黏膜的大量分泌（痰）以及反射性的劇烈咳嗽（排痰），此乃為哮喘樣發作以至窒息的根本原因所在。再是阻斷胃食管的高位反流的效果較阻斷低位反流明顯為好，這就是患重症食管外疾病者（如哮喘）可以得到更好療效的理由。
　　如果臨床醫師注意觀察，在醫療工作崗位以及日常生活中，可能會發現一些有哮喘樣發作、頑固性咳嗽（伴咳痰）的患者。他們可在老年、青壯年乃至兒童期發病，在餐中、餐後或夜間入睡時症狀發作，經過長期的哮喘治療，症狀卻不能得到明顯的改善。如遇這種情況，應警惕他們的症狀很可能就是GERD的嚴重（可能是致命性的）呼吸道反應。
　　胃食管反流性疾病是同哮喘、高血壓病、心臟病、糖尿病等常見病一樣，嚴重影響著人們健康的疾病。但迄今，國人尚遠未對此病引起足夠的重視，尤其是那些在進食或睡眠時經常發生劇烈的咳嗽、咯痰、氣短、喘息或呼吸困難者，他們的症狀很可能是由GERD所引起。因而，有必要加強對該病進行深入的調查、積極的研究和廣泛的宣傳，以提高醫患雙方對該病的認識，使GERD患者，尤其是伴有哮喘樣發作的患者，儘早得到正確的診斷和治療。