胃食管反流病

　　胃食管反流病（以下簡稱GERD）是指因為某種原因致胃、十二指腸內容物反流入食管，或進一步衝入氣道、耳鼻咽喉、口腔等部位所引發的系列疾病。
　　一、流行病學
　　1、發病率 GERD在歐美國家比較常見，椐報導，美國人中有４４的人每月至少有一次反流症狀，２０的人爸苤遼儆幸淮畏戳髦⒆矗輝諼夜⒉÷式系停本┑厙戳饗喙刂⒆吹姆⑸飾玻.３，上海為７.６８。
　　2、年齡 目前普遍認為，GESD的發病隨年齡的增L而增加，４０―６０歲為發病高峰年齡。
　　3、性別 男性多於女性。
　　4、危險因素 如吸菸、飲酒、精神困素（如勞累、緊、生氣等）、肥胖、幽門螺桿菌及遺傳因素等。
　　二、 病因、發病機制
　　（一） 消化道的簡化模式是： 一個袋子z胃）、兩條管子（食管、腸管）、兩個口子（賁門、幽門）、再加一根經（迷走神經）。食管進、腸管出，胃部稍做停留；而迷走神經的功能是整個消化道功能正常與否的根本保證。正常人多有胃食管反流，但不會引起┖問徹苷襯げ”漵脛⒆矗材巖鶚徹芡庵⒆矗牆生理性胃食管反流。當機體防禦機制削弱崾芩穡蛞蚍戳韉那慷取⑵德屎褪奔涑櫓W抗力時，就會引起相關部位的組織損害而產生症狀，影響人的健康和生活，即為病理性胃食管反流病。找其原因，一定是存在著嚴重的胃食管反流，需要進行治療。
　　（二）為甚麼會出現嚴重的胃食管反流？  還是要從“兩管一袋一根經”上找原因：
　　1、出口（管）失常：
　　（1）如膽道、幽門、十二指腸的炎症（如幽門螺桿菌感染等）、腫、痙
　　攣、腫瘤等可致出口（管）狹窄，胃排空受阻，胃內z留，胃內壓增高（多於酸反流）；
　　（2）或幽門鬆弛，或胃底收縮無力致十二指腸液倒流入胃內（鹼反流的成因）。
　　2 、入口（管）鬆弛：管不住反流物的向上衝擊，如：
　　（1）、食管下段刮約肌（LES）鬆弛。有人認為是本病的主要發病機制。原因多見於先天因素：如LES先天發育不良、裂孔疝等；後天的原因非常複雜：如藥物：胃腸激素（胰u素等）、腎上腺素能興奮劑；食物：如飲酒、喝濃茶、脂肪、巧克力等；其它：如吸菸、胃潰瘍（胃酸增加）及妊娠、肥胖、大量腹水等致腹壓增高，LES鬆弛等因素加重了胃向食管疝入的機會而導致反流。
　　（２）、裂孔疝；是指胃上升進入胸腔，使食管胃連接處位於橫膈之上。多為先天因素。如滑動疝可致食管胃結合部閉合不全，噴門鬆弛，易反流。
　　3、袋子(胃)功能障礙（或稱迷走神經功能紊亂）： 迷走神經一過性或持續性功能紊亂均可出現下列情況
　　（1）功能減弱 胃竇收縮無力，胃蠕動障礙，排空受阻，胃內壓增高，易反流；
　　（2）功能亢進 迷走神經興奮性增強，致胃十二指腸分泌液增加。高水平的胃酸、胃蛋白酶及十二指腸液，一可使LES張力降低、噴門鬆弛，二可致胃痙攣。二者均易引起反流。
　　（3）胃十二指腸逆蠕動，必反流。
　　十二指腸逆蠕動、幽門異常開放、胃竇運動失調（減弱）三者關係，決定著膽汁反流性食管炎的發生及反流量。
　　4、遺傳因素。本病具有明顯的家族好發性，表現為LES發育不良、裂孔疝、迷走神經功能失調等。
　　（三）反流後為甚麼會產生一系列症狀（即GERD）？ 胃食管反流病的發生除了上述消化道解剖及生理功能變異外還與下列因素密切相關：
　　1、人體自身防禦功能（抗反流物屏障）減弱或受損，包括：
　　（1）、食管自身蠕動的功能減弱（如老年人），自動清除反流物的能力下降，延L了反流物對食管粘膜損害的時間。
　　（2）、食管廓清功能障礙：如唾液分泌減少（正常人1000～1500ml/h），不能有效沖刷丶中和反流至食管的酸、鹼性反流物，而對食管易造成損害。
　　（3）、食管粘膜抗反流屏障的損害：即食管粘膜鱗狀上皮細胞在酸或鹼性反流物的浸蝕下增生與修覆功能減弱，不能有效抵禦來自外部的侵蝕。
　　2、反流物中的高酸物|刺激了食管（遠端）粘膜中的酸敏感受體，激活了由食管至肺的迷走神經反射弧，引起支氣管痙攣而發生哮喘（食管、氣管在胚胎期同源）。
　　3、酸或鹼性反流物經喉吸入氣道後做為過敏原，激發或加重哮喘。
　　4、反流物到達某部囂官後，產生的刺激、阻塞、感染等而繼發該部位r官的生理、病理變化，引發相應的臨床症狀。
　　5、老年人因肌肉鬆弛，肌力降低，食管蠕動功能下降；加之肥胖、便秘、及胃排空遲緩等促胃內壓增高，加重抗反流屏障的破壞，使GERD增加；老年人唾液分減少，使食管清除功能下降。
　　三、  臨床表現
　　胃食管反流病人的症狀輕與重，與反流物的質和量以及所到達的部位器官，停留的時間及所造成損害的輕與重有關，也同機體的反應性密切相連。反流物常常包括膽液、十二指腸液、胃內容物及胃腸腐∑澹黃涑煞菸杆帷⑽傅鞍酌浮⒌ㄑ渭耙紉骸⑷苧月蚜字⒁讓傅齲蚱潿允芎Σ課壞惱襯に鶘搜現兀粵俅倉⒆匆嘌現囟叢印
　　GERD的臨床表現繁多，大至可分成四類：一是以反流為主的消化道症狀，包刮嘔吐、噯氣、反酸、反食等；二是反流物刺激食管後產生的食管炎症狀，包刮燒心、胸骨後疼痛、吞嚥困難等；三是食管炎以外的食管外反流刺激症狀，如咳嗽、哮喘、耳鼻咽喉、口腔症狀；四是其它表現，如咽異物感、棉團感、堵塞感等，但無真正的吞嚥困難。
　　下邊列舉的只是GERD病人有可能出現的症狀，並非人人都有。本文是從反流物可能到達的解剖學部位(組織器官)，也可能是時間的先後順序著手描述。各類症狀出現的頻率（待統計）。
　　部分病人有反流前期症狀，如腹、腹痛、厭食等消化不良症狀。
　　（一）反流物（含胃氣）經過賁門到達食管(上段) ：
　　1、刺激食管粘膜，引起急、慢性炎症可出F燒心、崞⒊鮁⑿毓嗆筇弁礎⒈懲礎Ⅰ蛑⑹徹芟琳⑼萄世選⑹車樂琢齙取Ｓ腥順破湮甘徹芊戳饜食道炎的主要症狀。
　　以下多稱其為胃食管反流病的食管外症狀。臨床也很多，而且危害更大。
　　2、刺激食道粘膜酸敏感受體，激活由食管至氣管的迷走神經叢，引起支氣管痙攣至劇烈咳嗽、氣急、喘。如後述的反流時微顆粒直接被吸入氣道也是咳喘發生的重要成因。再者，食管酸浸潤，引起膽鹼能神經末梢釋放遞質，作用於氣道（支氣管）微血管，導致腺體分泌、血管滲出增加，痰多！另外，咳嗽所致的腹內壓升高又可加重或誘發哮喘！！於是，GERD與慢性咳嗽間建立起持續的反饋環，使二者相互加重。
　　反流性咳嗽（或稱胃食管反流相關性咳嗽）的持點：咳嗽多呈慢性、陣發性加重、或因劇烈咳嗽而致腰痛、腿痛、頭痛等顱內壓增高症狀；吐大量白色泡沫痰、或可咳出食物殘渣；進食後加重或在夜間睡眠中突然發作；或伴有燒心、噯氣、反酸等反流症狀；可排除其他呼吸道疾病或按這些病治療（激素、支氣管擴劑、抗生素等）無效；抗反流治療後咳嗽症狀消失或明顯緩解。
　　（二）反流物再向上，衝入喉咽部，可出現下列六種狀況：
　　1、衝擊入口咽部：
　　（1）入咽部：可發生急、慢性咽炎、咽異物感；咽粘膜長期受胃酸刺激，可致慢性增生、肥厚、粘膜白斑等。
　　（2）經咽部至口腔：
　　①可出現嘔吐、噯氣（氣反流）、反酸（酸反流）、返食（病人無噁心及嘔吐動作）、或嘔吐膽汁（鹼反流）；
　　②口腔粘膜病變：糜爛、難以治癒的複發性口腔潰瘍、扁平苔癬、粘膜白斑等；③酸蝕牙、齲齒；不明原因的口臭等。
　　2、衝擊入鼻咽部：入鼻咽頂部：(咽隱窩、咽鼓管口)
　　可致咽鼓管炎、腫賬、管腔阻塞；病人可出現耳嗚（有時成為頑固性、不冶性耳鳴的病因）、耳閉塞、滲出性中耳炎、化膿性中耳炎等耳部病症。依椐：上海有人在耳分泌物中找到胃液成分，。
　　3、經鼻後孔進入鼻腔：
　　（1）刺激鼻粘膜，充血、水腫、肥厚，可出現鼻塞、流清涕、打噴啶等過敏性鼻炎症狀及鼻甲肥大、鼻息肉等。
　　（2）阻塞副鼻竇自然開口，致急、慢性鼻竇炎、囊腫、息肉、腫瘤等。
　　（3）阻塞鼻淚管的自然開口，致急、慢性淚囊炎、眼結合膜炎
　　（4） 經 喉咽向前上衝擊會厭（喉面）：可致芸取⒒嵫嵫住
　　（5）經會厭喉面向前向下噴入喉腔（聲門裂）：可致喉痙攣、芸齲捎惺澄鋝性緋觶、窒息；慢性者有喉痛、喉異物感、發音困難、喉息肉等。
　　（6）過聲門（喉口）再向下衝擊氣管、支氣管、入肺：可致：
　　① 劇烈 咳嗽、咳痰，痰中可帶食物殘渣；
　　②支氣管痙攣，咳嗽、胸悶、氣喘。
　　③吸入性肺炎、肺支氣管慢性炎症、肺氣腫、肺不張等肺功能損害。
　　目前認為胃食管反流引起哮喘可能與下列機制有關：
　　１、反流理論（即食管內反流物的微吸入學說）：食管內反流物（胃酸）微量進入氣管：一可刺激氣道內迷走神經感受器引起支氣管痙攣；二是酸（或鹼）性反流物刺激並損傷呼吸道粘膜發生化學性炎症；或因此帶入了胃腸內的細菌引起細菌性炎症；三是因反流物刺激，使氣道粘膜反應性增高，增強了哮喘患者對各種觸發因素的敏感性。
　　2、反射理論：反流物未進入氣道（或僅入食管遠端）：一是也能通過迷走神經叢（廣泛分佈於食管、氣管）反射性引起支氣管痙攣，阻力增加；二是反流物使食管粘膜損傷，食管表層黏膜糜爛，迷走神經末梢外露，對反流物敏感性增加，受刺激後更易反射性間接引起支氣管痙攣。
　　上述說明GERD可能引發哮喘，但也不是所有的GERD患者均會出現哮喘併發症，因人體抗反流機制除了前述的第一道屏障外，還有第二道屏障―食管外的抗反流功能在起作用；它可以有效的防止食管內反流物微吸入氣道，即使有少量進入氣道，也有足虻哪芰Χ雲浣醒杆僨宄
　　食管外的抗反流功能決定著反流性哮喘的發生與否，大多是通過神經反射機制來完成的，故有反射論之說。包括
　　（1）GERD發生時，聲帶和杓狀軟骨內收，內收的杓狀軟骨抵達會厭基底部，可以阻止反流物進入關閉的聲門；
　　（2）反流時，食管局部、甚至廣泛地突然擴張，可反射性引起聲門關閉；
　　（3）其他抗反流的機制：包括咳嗽反射和氣管、支氣管粘膜表面的纖毛運動。
　　附：十二指腸液反流所致的膽汁反流性胃炎臨床症狀：（1）胃部不適飽感，餐後加重；（2）胃部發涼；（3）可伴有腹、科⑸招摹⒎此帷⒍襉摹⑴煌隆⑽剛袼簟⑹j減退、消瘦等；（4）嚴重者有胃出血、嘔血、黑便。
　　四、檢查、診斷
　　目前，GERD的診斷主要依靠全面的病史（臨床特徵）以及藥物（PPI）試驗治療後的療效判斷（可作為酸反流的診斷依椐）。某些檢測儀雖可確診，但價格昂F不易採購，如24h食管PH值監測儀。常用的檢查方法有
　　（一）、一般檢查（體檢）：注意是否過於肥胖、有無口腔炎、酸蝕牙、咽喉炎、慢性咳嗽、多痰等併發症。胸片、心電圖（有胸痛發作史患者胃十二指必查）；兒童患者要問是否嘔吐、夜間哭鬧、厭食及發育狀況。
　　（二）、上消化道^餐X線檢查：注意在腹部加壓時有無腸內容物向食管反流；食管裂孔疝或食管狹窄；並瞭解十二指腸問題，排除腫塊。
　　（三）內鏡及活檢：約50％的患者在內鏡下根據所見能蛉氛鍤徹苧準GERD，但是陰性不能排除GERD的存在。纖維胃鏡下可觀察食道粘膜狀況、噴門是否鬆弛、有無裂孔疝，以及胃、十指腸病變。鹼反流患者可見到胃液量較多，呈草綠色；胃粘膜充血、水腫、糜爛；部分病例還可見到幽門口開放，膽汁從十二指腸通過幽門口反流至胃。 內鏡下可將食管粘膜病變分為五級。
　　級：正常粘膜；
　　1級：食管下段有一處或幾處表現為充血，或伴有滲出的非融合性病變；
　　2級：為融合性病變，但尚未成環周病變，表為充血、糜爛和滲出；
　　3級：為環周病變，表F為糜爛和滲出；
　　4級：呈慢性病變，表現為潰瘍、狹窄、Barrett食管。即：慢性反流病人潰瘍的粘膜癒合後，新生上皮由食管胃結合部的柱狀上皮所代替（不是原來的鱗狀上皮了），賁門上端柱狀上皮超過３cm時，稱之為Barrett食管，易癌變！
　　（四）、食管滴酸試驗：患者取坐位，扦鼻胃管。並固定於距門齒30～35cm處，先滴入生理鹽水5～10ml，共15min。若無不適，再以同法滴入0.1ml鹽酸，15min ，若出現胸骨後疼痛或灼熱感即為陽性。 少用。
　　（五）、食管測壓：可測定LES的L度和部位、LES壓、LES鬆弛壓、食管體部壓、食管上部刮約肌壓力（UES）等。LES靜息壓為10～30mmHg
　　，如＜6mmHg，t易反流。
　　食道測壓不能反應是否有反流存在，但能直接反應食管腔內壓力變化，瞭解食管的蠕動功能、食管下刮約肌壓力及一過性LES鬆弛的發生頻率，排除一些食管功能性疾病。多用在測酸前確定LES的部位，抗反流手術前瞭解LES的功能。
　　（六）、２4h食管PH值監y：
　　應用攜便式PH記錄儀，在生理狀態下對患者進行２4小時食管PH值連續監測，可提供食管是否存在胃酸反流的客證據，是公認的GERD的重要診斷依據。尤其是在患者症狀不典型，或雖有典型症狀，但治療無效的患者，必查。
　　方法：先行食管測壓，確定LES部位，用攜便式PH監測儀將電極經鼻導入置於LES以上5em處，與體外一儀器盒連接。監測24小時後，電腦分析、顯示、儲存、打印。
　　測導管上一般有一個電極，，監但也有在導管上裝有多個電極的，即胃、食道遠端、近端（上括約肌）三處可同時監測。除了可以發現食道下端的酸反流以外還可以測得食道上刮約肌（UES）下方的酸暴露。這對有慢性咳嗽、哮喘、或聲音嘶啞的病人能發現反流造成的誤吸。
　　結果判定：正常食管內PH值為5?5～7?0   <4時便認為是酸反流的指標。< p="">
　　常用六個參數：
　　1、２４h內PH＜4的總百分時間；(陽性率最高)
　　2、直立位：PH<4的百分時間；< p="">
　　3、仰臥位：PH<４的百分時間；< p="">
　　4、24h內反流的總次數；
　　5、L於５分鐘的反流次數；
　　6、持續最L的反流時間
　　總之，24h食管PH監測可以顯示患者是否存在病理性反流，能發現PH從4以上降至4以下的胃食管反流~件；而對PH≥4的反流（鹼反流），t無法識別。。
　　（七）、核素掃描：令病人平臥位，飲下用核素標定的試驗餐，在閃爍照相機下進行掃描，可以定量地發現胃食管反流。此項技術即是…其優點是簡快、無痛苦，能迅速發現餐後的反流（61）；缺點是敏感性、特異性不高，因反流多為間歇性，故多數反流難以捕獲。
　　（八）胃內吸出物測定：用於診斷鹼反流。方法是扦胃管抽吸：一空腹、二餐後胃液，測定其中膽酸含量；如空腹基礎胃酸分泌量（BAO）＜３?０mmol／h、膽酸＞３０ug／mlt可確診
　　（九）24h食管阻抗DPH值監測：這是近年來從德國引進的一項最新技術。它將食道阻抗監測與PH值監y聯合在一起，可以測定各種形式的胃食管反流，如酸反流、鹼反流、氣反流及混合反流。國內仍在起步階段。
　　五、治療：
　　（一）、一般治療：調整生沽方式應作為治療GERD的基本措施。對25％的患者有明顯效果。
　　1、睡覺時床頭抬高15～20cm。即利用重力作用，儘快將反流至食道的酸清除掉，減少夜間反流。
　　2、控制：脂肪、巧克力、濃茶、碳酸飲料、酸食等因能降低LES張力；菸草、酒精可減弱食管酸廓清功能、降低LES壓力、削弱食管上皮的保護功能，加重損傷；
　　3、睡前3小時不飽食，減輕腹壓，減少夜間反流。
　　4、調整心理因素，如緊、焦慮、憂傷、抑鬱等情緒僅應，緩解中樞神經（大腦）對胃腸植物神經的不良反應；改善睡眠，多做戶外活動，加強體育鍛練，積極參加社會活動。
　　（二）、藥物治療：
　　目的：減少反流，緩解症狀；降低反流物對食管粘膜的損害，增強食管粘膜抗反流防禦功能，治癒食管炎；防止復發；予防、治療重要的併發症。
　　常用藥物：
　　1、降低胃酸：用於酸反流
　　（1）用制酸劑（弱鹼性藥物）中和胃酸，降低胃蛋白酶的活性，減少酸性反流物對食道粘膜的損傷。另外，鹼性藥物本身還具有增加LES張力的作用。
　　（2）H2受體拮q劑（H2RAS）：
　　原理：此類藥物與組胺竟爭胃壁細胞上的H2受體，並與之結合，抑制組胺刺激壁細胞的泌酸作用，減少胃酸分泌。
　　目前有四種H2受體阻滯劑在臨床上廣泛應用：西米替丁、雷尼替丁、法莫替丁、尼札替丁。
　　（3）質子泵抑制劑（PPI）：
　　原理：在胃壁細胞分泌小管的細胞膜上分佈著許多H＋―K＋ATP酶（又稱質子泵），此酶能將細胞外的K＋泵入細胞內，並將細胞內的H＋泵出；H＋與Cl＋結合便形成胃酸。質子泵抑制劑（PPI）能抑制此酶的活性，產生較H２受體抑制劑更強、更持久的抑酸效應。
　　代表藥：奧美拉唑、蘭索拉唑、拌托拉唑、埃索美拉唑等。
　　2、促進食管和胃的排空：動力藥 臨床上多用於各種類型的GERD(酸反流、鹼反流、氣反流或混合反流)
　　（1）多巴胺拮抗劑：此類藥物能增加LES張力，促進食管和胃的排空。包刮：①甲氧氯普胺（胃舒平）為一代，１０～２０mg，３～４次/曰，老人不宜久用。②多潘立酮（馬叮啉）為二代，１０～２０mg，３～４次／曰；睡前或餐前服。婦女不宜久用。
　　（2）西沙必利（普瑞博思膠囊）、莫沙必利：為三代動力藥，通過腸叢節後神經纖維釋放乙酰膽鹼抑制十二指腸逆蠕動，增加幽門刮約肌力，促迸食管、胃的蠕動和排空。１０～２０mg，3～4次／日，無不良反應。
　　（3）擬膽鹼能藥：能增強LES力，促進食管收縮，加速排空。如烏拉膽鹼，２５mg，3～4次/曰。
　　（4）新藥：馬來酸曲美布丁（舒麗啟能），作用是調整胃腸神經功能，弱時可增強，亢奮時恢復至正常。是十分理想胃腸動力藥。
　　3、粘膜保護劑：
　　（1）硫糖鋁：為局部作用劑，能粘附於食管粘膜表面，（提供物理屏障）抵j酸性反流物對食管粘膜的浸蝕。不影響胃酸及胃蛋白酶的分泌，對LES壓無影響。
　　（2）鋁碳酸鎂：能在酸性環境中結合反流的膽酸鹽，減輕胃粘膜的損害，多用於鹼反流。
　　４、其它：多為聯合用藥，如H⒉RAS加動力藥；或PPI加動力藥等。對肺感染患者仍需使用抗生素等綜合治療。
　　（三）、手術治療：
　　手術指徵：
　　1、有嚴重併發症的病例，如哮喘、喉痙攣；
　　2、食道裂孔疝及其它因素致賁門鬆弛的病例；
　　3、症狀典型、保守治療無效；或藥物治療有效，但病人不原L期用藥者；
　　手術選擇1、胃底摺疊術：目的是修復裂孔疝、縮緊噴門口，增加胃底力，增強LES力，控制反流。2、射頻治療：方法是在內鏡引導下將一根射頻治療導管扦入到食管胃交界處（即LES部位），應用射頻治療儀進行多層面、多點燒灼。主要作用原理是通過熱能引起組織破壞。再生，引導膠原纖維收縮、重構，並阻斷神經通路，從而增加食管下端刮約肌的厚度和壓力，減少一過性刮約肌鬆弛，起到防止胃食管反流的效果。