關鍵詞 :早產 ;極低出生體質量兒 ; 超低出生體質量兒
keywords: preterm birth ; VLBWI ; ELBWI
早產發生率在不同國家和地區 ,不同種族和社會狀況會有所不同， 一般在 5 ％ ～10％。早產是造成圍產兒死亡和嬰幼兒傷殘的主要原因之一 ,但是真正導致最大危害的還是佔早產比例較小的極低出生體質量兒 （ VLB W I , 出生體質量 < 1500 g） , 特別是超低出生體質量兒 （ E LB W I , 出生體質量 < 1 000 g） 。但是 ,在比較不同國家和地區的早產兒死亡率、 存活率以及傷殘率時 ,一定首先要確認早產的定義 。
中國圍產期定義的下限是達到或超過妊娠 28 周 ,所以中國早產的定義是滿 28周至不足 37周 。 但是在歐美國家 ,圍產期定義的下限有的是採用 24 周 , 有的是採用 20周 ,所以統計出來的圍產兒死亡率 、 早產兒死亡率 、 存活率以及傷殘率會有明顯的不同 。以美國為例 , 1997 年美國統計 < 2 500 g早產兒的發生率為 715 ％ , < 1500 g早產兒只佔 114％ ,但其死亡率佔新生兒死亡率的 50 ％、 佔殘疾兒的 50％。 澳大利亞統計低出生體質量兒 （LBWI , 出生體質量 < 2500 g） 、 極低出生體質量兒 、 超低出生體質量兒的發生率分別為 510 ％、 111 ％和 015 ％ ,分別佔圍產兒死亡率的56 ％、 45 ％和 35 ％。
隨著醫療技術的不斷改善 , VLBWI 和 ELBWI的存活率還會繼續提高 ,但是隨之而來的是天價的醫療費用和早產兒的嚴重後遺症 。所以 ,究竟哪些早產兒需要搶救 ,哪些早產兒不得不放棄搶救而只進行安慰性護理 ,一直都有爭論 。這裡既有醫療水平的問題 ,也有經濟條件的問題 ,現在考慮越來越多的還有倫理原則 。
1 、早產兒的存活率
早產兒是否能夠存活 ,以及存活後是否會發生後遺症 ,主要取決於出生時的孕周和出生時的體質量 。即使是孕周和出生體質量相同 ,在不同的國家和地區 ,早產兒的存活率和後遺症的發生率還是有很大的差異 ,以下是不同國家和地區的相關數據 ,見表 1 。
在妊娠 22周時 , 不管出生體質量多大 , 歐洲嬰兒的預計存活率為 2％ ～3％。在妊娠 24周以後 , 在孕周相同的情況下 , 出生體質量不一樣嬰兒的存活率會有很大的差異[ 4-5 ]。 例如在24周時 , 出生體質量為 250～ 499g時 ,存活率為 9％ （ 7％ ～13％ ） , 而在出生體質量為 1 000 ～1249g時 ,存活率為 21％（ 16％ ～28％ ） 。 在妊娠 28 周時 , 出生體質量為 500 ～ 749 g（ 低於第 10百份位數 ）的嬰兒存活率為 63％（56％ ～70％ ） , 出
生體質量為 1 250 ～ 1499g的嬰兒存活率為 90％ （ 87％ ～92％ ） 。 在妊娠 32周時 , 出生體質量為 750 ～ 999g嬰兒的存活率為 80％ （70％ ～88％ ） , 出生體質量為 1500～2499g 的嬰兒存活率為 98％ （97％ ～99％ ） 。
中國國內關於不同孕周和低出生體質量早產兒存活率的研究大多數是小樣本 、 單中心的報道 ,至今尚未見到大樣本 、 多中心的研究報告 。 不同地區和機構所報道的存活率和傷殘率會有明顯的差異 ,除了醫療水平的差異以外 ,還有一個重要的社會因素 , 就是醫務人員和患兒的家長對早產兒搶救所持的態度 。對於孕周比較早 ,出生體質量比較低的早產兒 ,許多醫務人員和患兒家長會採取比較消極的態度 ,往往會導致放棄搶救 ,由患兒家長決定自動出院 。 自動出院早產兒的結局大多數是不可避免的死亡 ,這些死亡有時會被統計在醫療機構的早產兒結局的資料中 ,但是多數不會被統計在內 。 這會嚴重影響統計數據的可靠性 , 也就導致我們的數據無法進行有效真實的比較 ,更無法和國外的數據進行對比 。
2 、早產低出生體質量兒的處理
對於早產低出生體質量兒 , 特別是VLBWI和ELBWI的處理 , 不同的國家和地區會有不同的方案 。Maria Serenell a Pignotti 和 Gianpaolo Donze lli對15篇不同國家和組織的關於ELBWI 處理方面的指南進行了比較和分析 ,這些指南來自加拿大 、 美國 、 德國 、 新加坡 、 法國 、 英國 、 瑞士 、 荷蘭 、 澳大利亞 、 西班牙以及一些國際性的學術組織 , 文章發表於美國兒科學會的官方雜誌 “Pediatrics” 2008, 121: e193-e198,現介紹如下 。
對於孕周太小， 所有指南的看法比較一致 : 孕周 ≤22周時 , 新生兒無存活希望 , 不處理 。妊娠 22 ～22+ 6周被認為是人類存活的邊界 , 不推薦積極處理 , 除非是安慰性護理 。 對於妊娠 25 ～25+ 6周 , 所有指南的看法也比較一致 :分娩前使用糖皮質激素促進胎肺成熟 ,必要時行剖宮產分娩胎兒 ,對所有新生兒進行積極搶救 , 除非是有致命的畸形 。 從這些指南來看 , 23 ～24 周是所謂的“灰色區域 ” , 處理建議是根據 “個體情況 ” 和“ 父母的願望 ” 決定是否進行積極搶救 。在一些國家 , “ 灰色區域 ” 會延伸至 25 ～25+ 6周 。 所有處理措施的依據主要是出生時的孕周 , 如果孕周不確定 ,指南建議在出生時進行詳細的評估 。大多數的指南都強調 “ 安慰性 ” 護理 。所有的這些官方指南都來自於發達國家 ,這一點也不奇怪 , 因為早產兒需要長期治療 , 而且重症監護費用昂貴 。 出於倫理方面的考慮 ,不同的國家會有不同的選擇 。 這些指南非常有意義 ,可以幫助醫務人員和患兒家長在面對 ELBWI 這一難題時作出自己的選擇 ,但是它並不能完全改變醫生的態度和行為方式 ,因為影響決定的因素有很多 。
3 、中國早產兒的診治現狀
與發達國家相比 ,我國在早產兒 ,特別是 VLBWI 和 ELBWI 的處理方面存在很大的差距 , 具體體現在以下幾個方面。
3.1 VLBWI 和 ELBWI 的存活率比較低 在發表的中文文獻中 , VLBWI 和 ELBWI 的存活率普遍比較低 , VLBWI 的存活率一般在 50％ ～60 ％ , 即使是北京協和醫院 , VLB W I的存活率也只有 6813 ％。 在一般三級醫院 ,只有孕周達到30～32周 ,出生體質量達到 1 000 ～1500g時 , 新生兒的存活才能比較有保證。 “ 灰色區域 ” 一般在 28 ～30 周之間 ,低於 28周時多數醫務人員和患兒父母基本上會選擇放棄搶救 。在中國廣大欠發達地區 , “ 灰色區域 ” 會延伸至 30 ～32周 ,即使孕周達到 30 ～32 周 、 出生體質量達到 1 000 ～1500g,也不一定會選擇積極搶救[ 6 ]。
3.2 沒有相應的臨床診治指南 整個中國的醫療條件有很大的差異 ,想用一個統一的臨床指南來規範早產兒 ,特別是VLBWI 和 ELBWI 的處理 ,是非常困難的事情。但是沒有臨床診治指南更無法規範臨床醫療行為 ,提高 VLBWI 和 ELBWI 的處理水平 ,降低圍產兒死亡率。 因此 ,十分有必要建立我國早產兒 ,特別是 VLBWI 和 ELBWI 的診療指南。 針對我國醫療水平地區差異特別大的特點 ,指南最好有 2 個版本 ,一個是“ 基本版 ” ,採用的是基本標準 ,針對的是廣大的欠發達地區和基層醫療機構 ;一個是 “標準版 ” ,採用的是和國際接軌的標準 ,針對的是發達地區的三級醫療機構。
3.3 醫療機構沒有按照循證醫學的要求建立自己的標準 對於處於“ 灰色區域 ”的早產兒 ,究竟是積極搶救還是放棄治療 ,需要患兒父母在充分知情的基礎上 , 根據實際情況 ,進行理性的選擇 。但是 ,這需要有一個前提 , 就是醫務人員能夠提供相應出生孕周和出生體質量早產兒的存活率 、傷殘率以及可能的醫療費用 。 但是大多數的醫療機構往往無法準確地提供以上的數據 ,雖然可以參考文獻上所介紹的數據 ,但是這些小樣本 、 單中心的數據一來不一定準確 ,二來不一定適合本醫療機構 。
4 、早產兒處理的 “ 五步法 ”
美國俄勒岡州 ,波特蘭 ProvidenceSt Vincent 醫療中心（ PS V MC）的新生兒重症監護中心對早產兒的處理進行了非常有意義的探索 , 總結為“ 五步法 ” , 文章發表於美國兒科學會的官方雜誌“Pediatrics” （ 2006 ） ,現介紹如下[ 7 ]。
4.1 第一步 :教育 查找文獻 ,主要是近期在重要的同行評審的產科和兒科雜誌上發表的相關文章 ,看 27周之前分娩 、 體質量 < 1000g的早產兒的死亡率和致病率 （ 特別是神經系統方面 ） ,將這些資料與 PSVMC的情況進行比較 。
4.2 第二步 :評審當地的醫療實踐情況 召開由母胎醫學專家 、 新生兒科專家 、 產科醫生 、 新生兒科護士 、 產房和NICU 護士參加的會議 ,評審 PS V MC的臨床實踐 ,注意在新生兒結局方面與文獻中的差異 。還需要討論個人經驗 、 宗教和文化差異 、 醫學訓練的不同 、 社會期望以及法律訴訟對臨床實踐的影響 。為了看起來簡單明瞭 , 以便於在第三步和第四步使用 ,總結了一個關於存活率和神經系統致殘率的表格 ,裡面有文獻報道的和 PS V MC介紹的 22 ～26 周早產兒的存活率和神經系統致殘率的情況。
4.3 第三步 : 調查 設計調查表格 , 詢問在 22 ～26 周之間 ,以 1周為間隔 ,一旦發生早產 ,各種醫務人員會推薦如何處理母親和新生兒 。調查以自願和匿名的方式進行 , 參加者必須首先要參加過第一步和第二步培訓 ,將母胎醫學專家 、 新生兒科專家的結果與產科醫生 、新生兒科護士 、 產房和 NICU 護士的結果進行比較 。
4.4 第四步 : 制定指南 根據第三步的調查結果和第一步 、第二步所總結的關於新生兒結局的表格 ,制定臨床醫務人員的工作指南 ,幫助對有可能存活的早產兒在分娩前和出生後處理進行諮詢 。在 22～26周之間 ,指南對每一孕周即將發生早產時 ,如何對母親和新生兒進行處理 ,都有明確的建議 ,非常實用 。 鼓勵所有的醫務人員在對孕婦和家庭成員提供新生兒預後諮詢時使用這一指南 ,也建議將一份指南交給孕婦參考 。也鼓勵護士們瞭解和熟悉這份指南 ,因為她們和病人接觸的時間比較長 ,而且會有很好的互動 。指南重點介紹的是存活率和神經發育方面的問題 , 但是新生兒科醫生與產婦和家庭成員溝通時 ,也會討論其他常見的併發症 ,例如慢性肺部疾病以及新生兒壞死性結腸炎。
4.5 第五步 : 諮詢後調查 在母胎醫學專家和新生兒科專家諮詢後的 3～4d,請每個孕產婦參加調查 ,評估她們對諮詢過程和醫務人員臨床指南的理解程度 。 調查前獲得知情同意 ,由不參加醫療過程的醫院文員進行調查 ,將調查結果進行分析 。
參與調查的孕產婦認為 , 諮詢過程很容易理解（ 80 ％ ） ,有用 （ 95％ ） ,一致 （ 89 ％ ） ,以非常舒服的方式進行（ 100 ％ ） ,所有的孕產婦 （ 100 ％ ）都認為她們得到了足夠的信息來幫助她們做出非常重要的決定 。PSVMC所有的產科醫生和新生兒科醫生都使用這一臨床指南 ,他們認為 : （ 1 ）這一過程既尊重了每個孕產婦自己的情況和選擇 , 又尊重了醫生個人的諮詢意見 。 （ 2 ） 表格中簡潔地總結了複雜文獻中的資料 ,為討論提供了理性的基礎 。 （ 3）文件中提供了同事們推薦意見的共識。
所以 ,現在可以非常容易地回答本文題目中所提出的問題 :早產 ,多早是太早 ? 沒有標準答案 ! 上海的答案不適用於廣西 ,三級醫院的答案不適用於一 、 二級醫院 。 比較理性的做法是採用 PS V MC 所介紹的“ 五步法 ” , 尋找真正屬於自己醫療機構的答案。
