賁門失弛緩症的面貌

　　賁門失弛緩症，是由於食管 - 胃交界部神經肌肉功能障礙所致的功能性疾病。其主要特徵是食管缺乏蠕動，食管下括約肌鬆弛受損。
　　1、 賁門失弛緩症是一種食管動力障礙性疾病。
　　2、 症狀與食管收縮程度可能並不一致，容易引起延診誤診。原發性液體吞嚥困難是提示賁門失弛緩的經典症狀。
　　3、 不同的亞型對於治療有不同的反應。
　　4、 對於外科治療無禁忌症的患者，建議採取肌切開術（腹腔鏡或內鏡）或氣囊擴張術等能確切減輕梗阻的治療方法。
　　症狀和體徵
　　賁門失弛緩的最常見症狀見表 1。對於固體和液體進展性的吞嚥困難是診斷該病的標誌性症狀。食管動力檢查僅在排除器質性梗阻和口咽相關病因後進行。
　　呼吸系統相關症狀也很常見，因為食管廓清功能受損，患者容易誤吸。此外，若患者同時伴慢性呼吸系統疾病和食管動力異常，還應考慮到結締組織病的診斷（如硬皮病）。
　　表 1、 與賁門失遲緩相關的症狀
　　食管症狀
　　吞嚥困難（90％ 患者）
　　燒心（75％ 患者）
　　反流或嘔吐（45％ 患者）
　　非心源性胸痛（20％ 患者）
　　上腹痛（15％ 患者）
　　吞嚥痛（<5％ 患者）
　　其它症狀和體徵
　　咳嗽或哮喘（20％-40％ 患者）
　　慢性誤吸（20％-30％ 患者）
　　聲音嘶啞或喉嚨痛（33％ 患者）
　　體重下降（10％ 患者）
　　診斷
　　賁門失弛緩的診斷需通過症狀和相關檢查綜合判斷。當患者主訴為吞嚥困難時，需詳細詢問病史，觀察患者飲水的吞嚥動作，從而鑑別口咽性吞嚥困難和食管性吞嚥困難。
　　當排除口咽病因後，需鑑別食管性吞嚥困難是器質性的還是動力性的。前者可通過上消化道內鏡或放射學檢查排除。若患者之前有胃底摺疊術或減肥手術史，可能呈現類似賁門失弛緩的症狀和體徵，此時應著重尋找導致梗阻的機械因素，如吻合口狹窄、迭縫帶環過緊和胃底摺疊術梗阻等。
　　表 2、 賁門失遲緩的鑑別診斷和首選檢查
　　症狀體徵
　　檢查
　　食管性吞嚥困難
　　結構性食管疾病
　　潰瘍性狹窄
　　消化內鏡、鋇餐
　　食管環或食管蹼
　　消化內鏡、鋇餐
　　嗜酸性粒細胞性食管炎
　　消化內鏡
　　惡性腫瘤
　　消化內鏡、鋇餐
　　放射性或藥物性食管狹窄
　　消化內鏡、鋇餐
　　異物阻塞
　　消化內鏡
　　血管壓迫
　　CT、MRI、EUS
　　縱隔腫塊/外在壓迫
　　CT、MRI、EUS
　　食管動力性疾病
　　賁門失遲緩和食管-胃流出道梗阻
　　高分辨率測壓、鋇餐
　　食管無收縮性
　　高分辨率測壓
　　終末食管痙攣
　　高分辨率測壓
　　高收縮性食管
　　高分辨率測壓
　　食管蠕動失調
　　高分辨率測壓
　　硬皮病
　　高分辨率測壓
　　胃食管反流病
　　消化內鏡、高分辨率測壓、pH 測試
　　Chagas 病
　　鋇餐、血清學檢查
　　口咽性吞嚥困難
　　結構性口咽疾病
　　惡性腫瘤
　　喉鏡
　　頸椎骨刺
　　透視、CT
　　Zenker 憩室
　　透視、消化內鏡
　　環、蹼
　　消化內鏡、鋇餐
　　放射性損傷
　　透視、消化內鏡
　　咽部感染
　　喉鏡
　　甲狀腺腫大
　　超聲、CT
　　神經肌肉性疾病
　　腦血管意外
　　CT、MRI
　　多發性硬化
　　神經科專科體檢、疾病相關的化驗和檢查
　　帕金森病
　　重症肌無力
　　肌萎縮性側索硬化
　　肌營養不良
　　皮肌炎
　　甲狀腺疾病
　　1、 上消化道內鏡
　　吞嚥困難的患者都應行內鏡檢查加活檢，用以排除胃食管反流病、嗜酸性粒細胞性食管炎和食管癌等。食管動力異常的內鏡下表現包括：扭曲或擴張的食管；食管內食物或液體積聚；食管胃結合部插鏡困難。賁門失遲緩患者常常因食管淤積引發念球菌病，當食管念球菌感染的患者免疫功能正常時建議檢查食管運動功能。
　　2、 鋇餐造影檢查
　　鋇餐造影下的「鳥嘴徵」是賁門失弛緩症的經典表現。除此之外提示該病的表現還包括食管擴張、充盈缺損、「螺絲錐徵」和蠕動消失。
　　3、 食管測壓檢查
　　食管測壓檢查使用測壓導管評估食管壓力和收縮功能，已成為賁門失弛緩診斷和分型的標準檢查。過去十年間，高分辨率食管測壓檢查（HRM）的出現是一項巨大的技術突破，實現了從咽部到胃部的全程功能監測，使醫生直觀地瞭解食管動力功能。根據 HRM 分析特點提出的食管動力障礙芝加哥分類方法，正逐漸得到完善，已獲廣泛認可。（見圖 1、2）
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　　圖 1、 在高分辨率測壓和鋇餐基礎上的食管疾病的分型。
　　圖 2、 食管動力異常性疾病的芝加哥分型（包括賁門失弛緩）。
　　治療
　　賁門失弛緩症並無根治方法，治療手段總結於表 3。治療目的主要在於早期干預，阻止嚴重併發症的發生和保留食管的結構與功能。
　　表 3、  賁門失弛緩當前的治療手段
　　治療手段
　　可維持的緩解時間
　　要點
　　藥物治療
　　停藥即復發
　　無
　　肉毒桿菌毒素注射
　　6-12mo
　　麻醉下，通過內鏡，操作時間<30 min，術後觀察 60 min
　　氣囊擴張
　　2-5y
　　麻醉下，通過透視和內鏡，操作時間 30 min，術後觀察 4-6 h
　　外科肌切開
　　5-10y
　　全麻，外科手術，手術時間 90 min，住院 1-2d
　　POEM
　　不詳
　　全麻，通過內鏡，操作時間 90 min，需要住院 1d
　　1、 藥物治療
　　口服鈣拮抗劑和硝酸酯製劑可降低食管下括約肌的壓力 47％-64％，對吞嚥困難有一定治療效果。但這些藥物有一定的副作用（頭疼、體位性低血壓或水腫），且並不能阻斷疾病的進程。所以不能作為長期治療的手段，一般僅用於無法耐受外科和內鏡治療的患者。磷酸二酯酶抑制劑（如西地那非）也可用於治療賁門失弛緩，降低食管 - 胃結合部的壓力，減弱終末食管的收縮。西地那非可用於鈣拮抗劑和硝酸酯製劑不耐受或無效的患者，但其長期療效還不確定。
　　2、 肉毒桿菌毒素注射
　　食管下括約肌肉毒桿菌毒素注射可阻斷神經末梢的乙酰膽鹼釋放，從而治療賁門失弛緩。但是大多數患者在 12 個月內復發或需要再次治療，且再次治療後會使得未來的 Heller 肌切開術變得非常困難。因此，該治療並不作為一線治療手段。
　　3、 氣囊擴張
　　該方法即在透視下置入圓柱形球囊，穿過食管下括約肌，再使用手持壓力計注氣，強行擴張食管。其有效率約 62％-90％。若患者擴張後復發或效果不佳，再次擴張一般不會有效，但不會影響後續的肌切開術治療。另外，氣囊擴張發生穿孔的風險約為 0-16％，因此需要經驗豐富的內鏡醫師操作。
　　4、 肌切開術
　　Heller 肌切開術是治療賁門失弛緩的外科標準術式，即分離食管下括約肌的環形肌纖維。腹腔鏡 Heller 肌切開術的有效率約為 88％-95％，優於氣囊擴張。
　　5、 經口內鏡下肌切開術（POEM）
　　POEM 是治療賁門失弛緩的最新手段。方法是在中段食管做一粘膜小切口，用前視鏡、透明帽和粘膜下切開刀打通通往賁門的粘膜下隧道。POEM 的直接成功率大於 90％，但其長期效果還有待研究。
　　預後和隨訪
　　賁門失遲緩的預後與其分型相關：（1）Ⅱ型患者最能從肌切開術或氣囊擴張治療中獲益（成功率 96％）。（2）Ⅰ型患者治療效果稍差，成功率為 81％。（3）Ⅲ型患者預後最差（成功率 66％），可能因為肌肉痙攣較難通過從針對食管下括約肌的治療中獲益。
　　最優的隨訪策略是階段性評估患者的症狀緩解、營養狀態和食管吞鋇的排空時間。如果條件允許和患者能耐受，食管測壓也是較好的隨訪手段。儘管我們不能單單因為一個異常的吞鋇檢查結果或測壓結果而進行治療干預，但通過這些隨訪結果，我們可以加強隨訪，從而阻止疾病進展。
　　賁門失弛緩患者的鱗癌發生風險明顯高於普通人群，但是並沒有充足依據來支持常規的內鏡篩查。
　　賁門失弛緩並不能治癒，超過 20％ 的治療後患者會在 5 年內出現症狀，需要再次治療。對於嚴重食管擴張的患者以及治療無效的患者，食管切除是最終手段。