抑酸劑在嬰兒和兒童中的應用

　　胃食管反流病（GERD）在嬰兒和兒童中較為常見，兒童發病率約為 3.3％。隨著越來越多的文獻提出抑酸治療缺乏療效，以及提出應注意副作用，越來越多的證據也提示應限制抑酸劑在兒童中的使用。
　　和胃食管反流病不同，胃食管反流（GER）是一種正常的生理過程，為胃內容物進入食管，可能與不自主的反流有關，特別是在嬰兒中常見。相反，當反流引起附加症狀和 / 或合併症（易激惹，哭，體重增加速度慢）時，我們稱為 GERD。
　　2009 年，北美和歐洲兒童胃腸病學會、血液病學會、營養學會聯合發佈了兒童胃食管反流臨床診療指南，指南幫助區分 GER 和 GERD，為診斷和治療提供循證學依據。
　　然而在 2014 年，一項指南應用情況的評估調查了 567 名兒科醫生，僅有 1.8％ 的醫生遵循了指南。相當一部分兒科醫生（39％）給不明原因哭鬧的嬰兒開質子泵抑制劑（PPIs），36％ 的醫生因為單純的反流症狀為嬰兒開 PPIs，雖然證據和推薦用藥中都反對這樣使用。
　　對於嬰兒的單純性 GER，推薦使用教育，預期指導，調整餵養等進行干預。對於內鏡診斷反流性食管炎或非糜爛性反流病，推薦使用 PPIs 治療 3 個月以後逐漸減量、停藥。慢性複發性食管炎需要長期治療。神經損害、肥胖、食道閉鎖修復術後、囊性纖維化、食管裂孔疝、失弛緩修復術後，肺移植的患兒都可能會發展為重度慢性 GERD。
　　在今年 10 月的 JAMA Pediatrics 雜誌中, van der Pol 等對組胺 2 受體拮抗劑（H2RAs）的臨床隨機試驗進行了系統綜述。這個綜述納入了 8 個研究，共 276 名兒童（0-15 歲）。
　　他們發現，關於 H2RAs 治療有效的證據非常少，而且都是低質量的研究。然而，研究結果較為統一的是，那就是當與安慰劑相比，H2RAs 對於症狀減輕，組織學的恢復，升高胃 pH 更為有效。但在嬰兒中，H2RAs 對總體的症狀並無改善。
　　有兩個隨機雙盲對照試驗研究了嬰兒 GERD 中應用 PPIs 的療效和安全性。Orenstein 等研究納入了 162 例嬰兒，給予 PPI 或安慰劑，發現兩組在 GERD 的症狀改善方面無明顯差別。Davidson 等對 52 例嬰兒應用同步食管 pH 檢測，電阻抗以及 8 小時視頻，也顯示出類似的結果。
　　GERD 由於酸反流引起的症狀和體徵並未隨著給予 PPIs 而改變。即使是在有效的抑酸治療存在的情況下，嬰兒的症狀並未明顯改變。最近的一項前瞻性隨機臨床實驗中，研究者觀察了身體姿勢和藥物治療對於 GER 的作用，研究納入了 51 例有 GERD 症狀的嬰兒。在此研究中，PPI 治療聯合左側臥位體位對減少 GER 發作以及食管酸暴露最為有效，然而除了減少嘔吐外並無其他症狀改善。
　　對於用藥，掌握好它們的療效和副作用之間的平衡非常重要。van der Pol 等開展的安全性分析並未給出明確的數據，這使得此研究難以得出令人信服的結論，並且使醫務人員困惑究竟甚麼治療才是兒童的最佳選擇。
　　眾所周知，H2RAs 通過抑制胃壁細胞的組胺 -2 受體，減少泌酸；H2RAs 也有導致易激惹、頭痛、嗜睡等副作用。van der Pol 等也指出，雖然說總體上來說較為安全，但也有出現壞死性小腸結腸炎，社區獲得性肺炎，以及胃腸道感染的報道。質子泵抑制劑不可逆的阻斷了鈉 - 鉀三磷酸腺苷，這是胃壁細胞泌酸最終的共同通路。
　　不似 H2RAs，PPIs 可以較長時間地將胃內 pH 維持到 4 以上的水平，也可以抑制餐後酸的分泌。與成人類似，PPIs 在兒童中對於治療 GERD 的症狀以及糜爛性食管炎也非常有效。但以甚麼為代價呢？除了增加呼吸道感染之外，PPIs 與胃腸道感染也有關。有研究發現住院兒童中應用 PPI 抑酸治療可以增加艱難梭菌的感染風險。
　　此外，FDA 在 2012 年發表的生命中也提到了 PPIs 可能增加艱難梭菌感染的風險，從而導致腹瀉。與 H2RA 治療類似，PPIs 導致的胃酸過少可能與社區獲得性肺炎，胃腸炎以及壞死性小腸結腸炎有關。
　　成人患者中，有文獻報道 PPIs 可能會降低骨強度，這與長期抑酸導致維生素 B12 和鈣吸收減少有關。在兒童中並未能重複類似研究，結果依舊存在爭議。成人中有病例報道在長期 PPIs 治療的過程中出現低鎂血癥，低鉀血癥，低鈣血癥，但在兒童中至今未見報道。
　　目前對於微生物的關注呈上升趨勢，但在兒童 GERD 和抑酸條件下腸道微生物的研究僅有很少量的報道。10 月版 JAMA Pediatrics， Rosen 等的研究呼籲大家重視導致抑酸治療的兒童出現呼吸道感染的潛在機制。
　　在此研究中，抑酸治療與胃部陽性細菌培養有關（P=.003），增加了胃部細菌的中位濃度（P<.001）。非酸性反流可能與肺部高濃度的細菌有關，接受和未接受抑酸治療的患者中肺部細菌陽性培養數無統計學差異。< p="">
　　H2RAs 和 PPIs 對增加胃 pH 值的有效性毋庸置疑，但是關於它們對症狀的改善的證據卻不充足。越來越多的數據提示抑酸可能會增加兒童胃腸道和呼吸道感染的風險，有可能與微生物有關。越來越多的證據顯示，在許多中情況下，給嬰兒開具抑酸藥物沒有明顯作用反而會增加風險。