近年來，隨著腹腔鏡技術的不斷髮展和完善，通過腹腔鏡已能完成盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術和根治性子宮切除術等難度較高的手術，其在婦科惡性腫瘤診斷及治療中的應用越來越廣泛，並顯示出一定的優越性。其為宮頸癌的手術病理分期和微創治療奠定了技術基礎，在宮頸癌治療前病情評估、治療抉擇及器官和功能保留等方面有著重要作用。筆者就腹腔鏡診治宮頸癌的指徵、可行性、安全性、併發症及對預後的影響進行綜述。北京大學國際醫院婦科王永軍
1、宮頸癌腹腔鏡手術診治的指徵
本世紀初至今，國內陸續有相關報道，對腹腔鏡手術治療早期子宮惡性腫瘤的有效性及安全性進行了肯定[1]。腹腔鏡用於宮頸癌的診治，經過多年的實踐，已達成比較一致的觀點。手術指徵包括：①Ⅰa～Ⅱb期宮頸癌患者進行廣泛性子宮切除和盆腔淋巴結切除術；②年輕需要保留生育功能的Ⅰb期宮頸癌患者進行腹腔鏡盆腔淋巴結切除術加宮頸廣泛切除術[2]；③晚期宮頸癌患者可以在初次放、化療前進行分期手術，獲得準確的腫瘤擴散信息，指導個體化治療[3]。擬行腹腔鏡廣泛性子宮切除術的宮頸癌患者的入選標準包括：①腫瘤直徑≤3cm；②評估肥胖的Quetelet指數≤40；③盆腔無明顯粘連；④一般身體狀況符合麻醉要求[4]。手術的關鍵步驟是盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除及腹腔鏡廣泛性子宮切除或腹腔鏡輔助的陰式廣泛性子宮切除。
2、腹腔鏡用於宮頸癌的病情評估和手術分期
宮頸癌臨床分期不能準確評估宮旁和盆腔淋巴結有無腫瘤浸潤和轉移，因而不可避免地存在分期不足或過高的問題。據估計，FIGO Ⅰ～Ⅱ期患者中約31.4％存在盆腔淋巴結轉移，19％存在腹主動脈旁淋巴結轉移，其中Ⅰb期患者約19.8％存在盆腔淋巴結轉移，6％存在腹主動脈旁淋巴結轉移。以手術病理分期為金標準，臨床Ⅰ～Ⅱ期的不符合率約為25％，而Ⅲb期則高達65％～90％;20％～30％的臨床Ⅱb期患者可能分期不足，而64％的Ⅲb期患者可能被分期過高，由此制定的治療方案容易出現過度治療和治療不足等問題[5]。近10年來，腹腔鏡盆腔淋巴結切除術的日趨成熟為宮頸癌的病情評估、手術病理分期，以及個體化治療提供了一種準確可靠的微創手術方法。
腹腔鏡下盆腔淋巴結切除術採用婦科腫瘤醫師所熟悉的方法進行腹腔鏡下盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除，其成功率可達95％～100％。關於腹腔鏡下切除淋巴結的數量，梁志清[6]的研究結果是LTPL早期子宮頸癌平均切除淋巴結在16～23枚。多數開腹手術切除盆腔淋巴結數為20枚左右。Nijman等[7]報道594例盆腔淋巴結切除中，腹腔鏡手術組所獲得的淋巴結數甚至超過了開腹手術組。為驗證腹腔鏡腹膜後淋巴結清掃的有效性和徹底性，有不少學者用腹腔鏡行盆腔和腹主動脈旁淋巴結清掃術後開腹重新行腹膜後淋巴結清掃術，結果表明，將近60％～100％的腹膜後淋巴結能夠通過腹腔鏡手術清掃。開腹手術雖然仍可切除部分淋巴結，但均為無腫瘤轉移的良性淋巴結[8]。由此可見腹腔鏡手術可以達到開腹手術淋巴結切除數量的要求。
可見，就技術本身而言，LTPL是安全可行的，可以獲得足夠數量的淋巴結，準確瞭解腹膜後淋巴結有無轉移及轉移部位。同時，可以切除已有腫瘤轉移的淋巴結和了解盆腹腔內臟器有否腫瘤轉移，對於制定宮頸癌首次治療方案和指導術後放、化療均具有重要指導意義。由於手術創傷小，不會影響術後放療或放化療的及時實施，隨著經驗的積累和器械的改進，可以進一步縮短手術時間和減少併發症。2003年11月FIGO會議後發佈的婦科惡性腫瘤分期和臨床實踐指南中已將腹腔鏡下盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除術作為早期宮頸癌疾病評估的重要手段之一和治療的重要組成部分[9]。建議對臨床各期別宮頸癌均應先行腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結活檢或系統切除，如術中冰凍病理檢查提示淋巴結已有腫瘤轉移，可直接轉為放療或放、化療，也可在腹腔鏡下切除增大的淋巴結或系統切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結後再進行放療或放、化療。如果術中病理檢查提示腹膜後淋巴結無腫瘤轉移，則可通過腹腔鏡、腹腔鏡輔助陰式、陰式或腹部小切口等方式進行根治性子宮切除以完成宮頸癌的手術治療，術後再根據病理結果決定進一步處理措施。
3、腹腔鏡用於宮頸癌的根治手術治療
3.1 腹腔鏡輔助的廣泛全子宮切除術 腹腔鏡手術介入婦科惡性腫瘤領域的初期，主要是在鏡下切除盆腔和腹主動脈旁淋巴結，而陰道上段切除、輸尿管遊離、子宮骶韌帶的分離和陰道殘段縫合等仍然通過陰式手術完成。發展到目前可在腹腔鏡下完成打開膀胱反折腹膜，分離子宮直腸窩和直腸側窩，切斷骶韌帶的矢狀部，甚至膀胱宮頸間隙和輸尿管隧道，而陰道上段、陰道旁、主韌帶、骶韌帶的降部切除則從陰道完成，大大簡化了陰式根治性子宮切除的難度，同時又能切除足夠的陰道和韌帶[10]。綜合文獻報道，腹腔鏡輔助的陰式根治性子宮切除術在術中出血和術後住院時間方面優於腹式根治性子宮切除術組。德國的Schiender小組發表了他們一個大樣本的宮頸癌LARVH研究,200例宮頸癌，平均手術時間為333min，平均住院日14天，主要術中及術後併發症包括膀胱穿孔、輸尿管損傷、血管損傷、腸管損傷、膿腫、血腫，輸血率為[11]。隨著手術技術的不斷提高和腹腔鏡手術器械的改進，這一手術將變得越來越安全、快捷。
3.2 完全性腹腔鏡廣泛全子宮切除術 自1992年Nezhat等首先報道了1例宮頸癌Ⅰa2期患者施行腹腔鏡下廣泛全子宮切除加盆腔和腹主動脈旁淋巴清掃術以來[12]，很多婦科腫瘤學家開始探索腹腔鏡行宮頸癌根治術這一標準術式的可行性，至今已有超過1 000例的病例報道。整個操作均在腹腔鏡下完成，僅切除的子宮標本從陰道取出。手術總結為7個步驟：①盆腔及腹主動脈旁淋巴結切除；②分離膀胱和直腸側窩；③遊離輸動尿管；④遊離並結紮子宮動脈；⑤下推膀胱和直腸；⑥切斷宮旁組織；⑦切除陰道上段。Zakashansky等[13]觀察腹腔鏡子宮根治切除加盆腔淋巴結清掃，較開放手術要增加手術時間，手術時間平均為315min，與其他報道相似。Pomel等[14]報道了一組腹腔鏡宮頸癌根治術的隨訪資料，41例Ⅰa2～Ⅰb期宮頸癌患者施行腹腔鏡手術後，隨訪4～76個月，無一例復發。從目前報道的病例資料來看，中轉開腹率3％～4％，膀胱穿孔率2％～3％，輸尿管損傷率2％～3％，輸血率為1％～2％。從術後生存率和陰道殘端複發率來看，該手術所切除的範圍能夠達到開腹手術的要求[15]。
4、腹腔鏡與宮頸癌保留功能性手術治療
4.1 根治性宮頸切除術 1994年，Dargent首次報道了腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除及根治性宮頸切除術後患者成功受孕並分娩的病例，引起了學術界的廣泛關注和爭議。截止2004年8月，文獻報道已有200多例適宜患者接受了這一手術治療，術後活產嬰兒也已達30多例。手術的主要程序是先行腹腔鏡下經腹盆腔淋巴結切除術，術中冰凍病理檢查確定無淋巴結轉移後再行RVT，並對切除標本行冰凍病理檢查確定切緣有無腫瘤殘留。一般認為，保證切緣5～8mm無腫瘤即已足夠，否則應再擴大切除範圍直至RVH。這一手術方式主要適應於FIGO Ⅰa～Ⅰb期需保留生育力的宮頸癌患者，並要求病灶直徑≤2cm，無區域淋巴結轉移，宮頸管上部及宮體無腫瘤浸潤。RVT術後總的複發率約為3.3％，與根治性子宮切除術無明顯差異。病灶直徑和有無脈管浸潤是影響術後復發的重要因素，病灶直徑≥2cm的病例中28％出現子宮外腫瘤轉移，而病灶直徑<2cm的Ⅰb期病例中僅為13％，Ⅰa期病例則無一例出現子宮外轉移。多數患者在RVT術後1年內能自然懷孕。由於流產和早產率較高，因而推薦於妊娠14周左右行宮頸環扎術以防止流產和早產，也有人推薦在確定懷孕以後即行宮頸環扎術。足月妊娠或估計胎兒能夠存活的早產、晚期流產等均以剖宮產終止為宜。目前的研究結果顯示，腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除及根治性宮頸切除術是一種安全可行的手術，能夠保留患者的生育功能，手術併發症和術後疾病復發的概率並不比根治性子宮切除術高，多數患者術後能自然或藉助輔助生育技術懷孕分娩[16]。
4.2 腹腔鏡卵巢移位術 放療前將卵巢移到放射野之外是預防放射性卵巢去勢的重要方法。開腹卵巢移位術後恢復時間長，可能影響後續放療的及時實施。腹腔鏡卵巢移位術創傷小，術後恢復快，不會耽誤後續放療，術中還可以全面瞭解盆腹腔有無腫瘤轉移，必要時可對卵巢進行活檢以確保留下完全正常的卵巢組織。建議在腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除或活檢的同時實施腹腔鏡下卵巢移位術，遊離卵巢血管確保留卵巢動靜脈，將卵巢移至儘可能遠離放射野的位置，如結腸旁溝等。
5、腹腔鏡用於宮頸癌手術治療的預後效果及侷限性
5.1 手術預後效果 宮頸癌治療方法及手術範圍的確定源於對宮頸癌臨床各期淋巴結轉移率、術後併發症發生率及治療後患者2～5年生存率的臨床資料的長期總結。Hertel等[17] 報道了LTPL和LARVH 治療200例宮頸癌的療效，患者包括Ⅰa1期6例，Ⅰa2期21例，Ⅰb1期89例，Ⅰb2期26例，Ⅱa期11例，Ⅱb期45例，Ⅲa期1例，Ⅳ期1例，其中鱗癌76.5％，腺癌23.5％。所有病例均行LTPL和LARVH，170例同時行腹主動脈旁淋巴結切除。中位隨訪時間40個月，總體5年生存率為83％，複發率為18.5％。其中35％為盆腔外復發，11％死於復發。Nam等[18]報道84例Ⅰa1～Ⅱb1期宮頸癌患者接受LTPI和LAVRH，47例同時行腹主動脈旁淋巴結取樣，腹式手術組142例。兩組手術時間、併發症發生率和切除淋巴結數量均無明顯差異，腹腔鏡組住院時間明顯短於腹式手術組。47例LAVRH中4例復發，96例ARH中2例復發；LAVRH中腫瘤體積≥4.2 cm3者複發率為42.9％，明顯高於腫瘤體積<4.2cm3者，兩組3年無進展生存率分別為97.1％和98.9％。Steed等[3]對LARVH和ARH進行了比較，腹腔鏡組71例，腹式組205例，均為Ⅰa/Ⅰb期宮頸癌。術中出血分別為300ml和500ml，手術時間為3.5h和2.5h，術中併發症率為13％和14％，術後住院時間為1天和5天。中位隨訪時間為17個月和21個月。LARVH組4例復發，RAH組13例復發，2年生存率均為94％。以上資料表明腹腔鏡手術治療早期宮頸癌是安全而有效的，手術併發症和近期療效不差於傳統的開腹手術。
5.2 手術的侷限性 腹腔鏡廣泛性子宮切除及盆腔淋巴結切除術不僅要求有精良的設備、儀器和器械，更需要有技術精湛、富有經驗的婦科腫瘤醫師。因此，要從事腹腔鏡手術治療的醫師不但要有豐富的開腹手術的臨床經驗，還要有嫻熟的腹腔鏡操作技巧，且要在臨床實踐中不斷積累經驗，提高技能。腹腔鏡宮頸癌根治術僅限於一些高年資的對盆腔後腹膜解剖熟悉的醫師實施。腹腔鏡手術不能直接觸診後腹膜淋巴結，若盆腔臟器粘連較重或子宮大於妊娠4個月時，腹腔鏡手術難以進行。另外，行腹腔鏡手術的患者應具有一定的經濟承受能力。
6、結束語
近十年來腹腔鏡手術迅速發展，是目前公認的一個非常有效且不可缺少的侵入性檢查工具。其用於婦科惡性腫瘤手術治療的指徵仍在探索之中，但總的趨勢是腹腔鏡手術指徵不斷擴大，以往認為是禁忌證的，現在逐漸列入相對禁忌證甚至適應證。腹腔鏡在宮頸癌病情評估、手術分期、治療抉擇、微創治療、保留生育和卵巢功能等方面的作用和優越性已為大量的臨床研究所證實。有條件者應將腹腔鏡盆腔和腹主動脈旁淋巴結切除作為所有宮頸癌首次治療前的常規，準確瞭解腫瘤實際範圍後實施個體化治療，以確保所有宮頸癌患者在得到有效治療的同時享有良好的生命質量。腹腔鏡手術治療宮頸癌的遠期療效仍然有待於多中心前瞻性隨機對照試驗來加以證實，如何改善根治性宮頸切除術後患者的生育狀況也有待深入研究。
應用腹腔鏡行淋巴結清掃術可有以下優點
(1) 腹腔鏡下的解剖結構清晰，可放大5～7倍。因此，與傳統的外科手術相比，能夠提高診斷的準確性。
(2) 腹腔鏡配合病理學檢查對淋巴結情況的評估，可以指導臨床治療。
(3) 腹腔鏡下的淋巴結清掃手術，可減少術後盆、腹腔粘連，並避免了不適當的放療而產生的放射併發症。
(4) 先應用腹腔鏡摘除陽性的淋巴結後，減少了腫瘤負荷，從而使放療或化療的效果提高，可以改善預後。
