腹腔鏡在胃腸道疾病診斷和治療中的應用

　　腹腔鏡在臨床的應用已有百年曆史，尤其近二十年來發展迅速，目前已基本涵蓋除肝臟移植外的所有腹部手術。與此同時，與腹腔鏡有著共同淵源的消化內鏡在器械配件和操作技巧上也取得了巨大進步，對許多管腔疾病的診治獲得里程碑式進展。
　　消化內鏡雖然可暢通地在人體自然腔道中進行檢查、治療，但對位於腔道壁深層和表面的病灶，仍束手無策甚至難以發現。近年越來越多的消化內科醫師（其中部分醫師又是消化內鏡醫師）正逐漸嘗試將腹腔鏡用於消化道疾病的診治中，將腹腔鏡與消化內鏡雙鏡聯合，揚長避短，可更有效進行微創治療工作。本文就腹腔鏡在消化內科診治中的應用進展作一綜述。
　　一、腹腔鏡對消化道疾病的診斷價值
　　1、不明原因的慢性腹痛：慢性腹痛是消化內科最常見的不適主訴之一，常由腹腔黏連、腫瘤、慢性闌尾炎、盆腔炎等引起。由於其病因種類繁多且隱匿，部分患者在經歷一系列常規檢查後，仍無法確診，成為長期困擾內科醫師的一大問題。腹腔鏡具有廣角、高清晰度的優點，可探爍古棖恢械拇蟛糠衷嗥鰨雜諞恍┮淹晟貧嘀鍾跋裱Ш褪笛槭壹巳圓幻髟虻穆願僱椿頰擼笆備韙骨瘓堤講檠罷也∫頡
　　2、不明原因的發熱：以往不明原因的發熱指發熱超過三週、住院檢順恢莧暈薹魅氛鋃險擼忠嘟皆耗詵⑷取⒅行粵Ｏ赴跎儺苑⑷取HIV感染髮熱納入概念。近年隨著血清學、影像學、微生物培養無創技術的不斷髮展，大部分不明原因發熱患者可明確確切的病因。但仍有部分患者需行進一步有創性檢查明確病因，如腹腔鏡下直視活檢，對明確診斷意義重大。以發熱為主要表現，伴有腹部症狀或體徵，經各種影像學、血生化、腫瘤標記物、病理活檢等檢查不能明確病因者，腹腔鏡檢查有助於診斷且安全性高。
　　3、腹水：腹水是消化內科臨床常見體徵之一，通常由肝硬化、結核、腫瘤等疾病引起，部分腹水可通過病史、影像學、腹水常規以及脫落細胞學等檢查明確診斷，但部分疑難性腹水通過上述檢查仍不能明確診斷，腹腔鏡探查術可為該類患者的確診提供非常有效的有創檢朔椒ā
　　腹腔鏡可發現直徑1～2mm的病變，直視下取可疑組織行病理活檢，增加病理活檢陽性率，可有效診斷疑難性腹水。結核性腹膜炎是疑難性腹水的病因之一，由於該病診斷困難，常採取診斷性抗結核治療，以腹水消退和腹痛症狀減輕作為回顧性診斷結核性腹膜炎的重要依據。但多項研究同時指出，由於腹腔鏡探查可能導致出血、感染等風險，需嚴格掌握指徵，尤其是對於有合併症的老年患者，應儘量行無創檢耍沂跚叭險嫫攔朗質醴縵鍘
　　二、腹腔鏡在消化道疾病治療中的作用
　　1、重症急性胰腺炎：一項基於14項研究包含1478例急性胰腺炎患者的meta分析顯示，繼發感染壞死和多臟器功能障礙綜合徵是急性胰腺炎的最主要致死病因。早期清除壞死感染組織並充分引流腹腔滲液可有效阻斷炎症階梯級性放大，減少全身炎症反應、MDDS等嚴重併發症發生，降低死亡率。Tu等發現，重症急性胰腺炎患者行腹腔鏡下清創引流術48h後，心率、呼吸、體溫、白細胞計數較術前明顯改善。Tan等通過對76例確診感染壞死性胰腺炎患者行回顧性分析發現，腹腔鏡清創引流術組失血量、術後併發症、平均住院時間均較開腹手術組明顯減少，且胰腺炎組早期行腹腔鏡術可明顯降低手術時間、失血量和中轉開腹率，提示與傳統開腹手術相比，腹腔鏡下清創引流是一種更有效的微創治療方法。目前重症急性胰腺炎腹腔鏡下清創引流治療的術式多樣，可分為經典腹腔入路、後入路腹腔鏡手術、放射引導的腹腔鏡手術等。
　　2、胃食管反流病（GERD）：GERD臨床表現多樣，如燒心、反酸、胸痛、哮喘等，其藥物治療療程長，症狀易反覆，部分難治性GERD藥物療效不佳。近年逐漸將腹腔鏡用於部分確診GERD患者的治療，由於其微創、安全、有效的特點而備受青睞。
　　Anvari等將180例GERD患者隨機分為兩組，分別採用腹腔鏡手術和PPI治療，治療3年後行GERD症狀量表、視覺模擬量表、24h食管pH監測評估療效，結果顯示兩組治療療效相似，但腹腔鏡治療組可獲得更好的症狀控制和生活質量。Rantanen等回顧性分析了60例GERD患者，均採用腹腔鏡胃底摺疊術和埃索美拉唑治療3個月，通過評估摺疊術術後3個月埃索美拉唑藥效清洗期患者的症狀緩解、併發症的隨訪評估，發現患者治療後食管和食管外症狀均明顯緩解，而藥物清洗期腹腔鏡術後患者吞嚥困難、胃腸脹氣發生率增高，但未超過基線水平。提示腹腔鏡胃食管反流手術是GERD的有效治療手段之一，但對腹腔鏡 術後的併發症應引起重視。
　　3、雙鏡聯合治療：隨著消化內科醫師對內鏡技術掌握的更嫻熟，一些內鏡下微創手術逐漸開展並日趨成熟，如內鏡下巨大息肉切除術、內鏡黏膜下剝離術（ESD）、內鏡黏膜下挖除術（ESE）、內鏡下全層切除術（EFR）、經口內鏡下肌切開術（POEM）等。這些微創技術避免了傳統開腹手術所帶來的身體創傷、經濟負擔，但由於存在一定風險，其應用範圍受到一定限制。
　　內鏡與腹腔鏡聯合可充分發揮各自的優勢，大大拓展微創治療的應用範圍目前雙鏡聯合治療大致分為三類：①腹腔鏡輔助下的內鏡手術，即腹腔鏡監測下的內鏡治療，適用於內鏡手術開展初期，可有效降低操作難度，減少嚴重併發症的發生風險。②內鏡輔助下的腹腔鏡手術，即利用內鏡進行病灶定位，再行腹腔鏡手術。③同步聯合內鏡切除和腹腔鏡切除技術，主要適用於巨大且位置較深的腫瘤、腔外生長型腫瘤、腔內生長型腫瘤（特殊部位）等。
　　①常規內鏡切除困難的結腸息肉：結腸息肉直徑較大或部位特殊，常規結腸鏡切除較困難，容易發生穿孔、出血等併發症。有研究對146例結直腸息肉患者行腹腔鏡、結腸鏡聯合手術，其中82％的患者行局部切除術，其餘患者接受部分結腸切除術，5％患者同時接受兩種手術。結果顯示術中和術後併發症發生率分別為1％、3％。提示雙鏡聯合對於常規內鏡切除困難的結腸息肉患者是一種有效、安全、微創的手術，但應侷限於良性病變。
　　②胃腸道間質瘤：胃腸道間質瘤由於常可早發現、無需淋巴結清掃、具有惡變潛能等特點，雙鏡聯合切除術在臨床上運用較為廣泛且成熟。Kakeji等通過對腫瘤直徑＜5cm術前診斷為胃腸道間質瘤或懷疑間質瘤的18例患者，成功實施內鏡定位輔助下腹腔鏡切除術，說明雙鏡聯合切除術是一種可提高間質瘤治癒率的微創方法。
　　綜上所述，腹腔鏡檢查具有微創、直接觀察病變、靶向性活檢以及診斷、治療雙重功效的優點，已取得多數醫師、患者的認可，尤其近年來腹腔鏡在消化系統疾病診治中發揮越來越重要的作用，腹腔鏡聯合內鏡技術大大擴展了以往內科治療適應證範圍，並可減少創傷。