強調硬質支氣管鏡檢查在危重氣道狹窄疾病中的作用

　　公元前400年前後，古希臘醫學家Hippocrates建議將一根管子插入喉部以救治窒息患者，這是硬質鏡最早的雛形。1897年德國科學家Killian首先報道用硬質食道鏡從氣管內取出骨性異物，開創了硬質窺鏡插入氣管和支氣管進行內窺鏡操作的歷史。1968年美國醫生Jackson對硬質氣管鏡進行改進並制訂出規範化操作規程。至二十世紀六十年代，各國均以硬質氣管鏡為主進行下呼吸道疾病的診斷與治療[1]。
　　但由於硬質氣管鏡需全麻下操作，臨床應用極為不便，且對支氣管病變的可視範圍有限，七十年代以後，逐漸被軟質支氣管鏡所代替。自八十年代氣管鏡介入治療的興起，電視硬質氣管鏡又逐漸受到許多醫生的青睞，在德國硬質氣管鏡已佔到氣管鏡檢查的80％以上，且隨著電子技術的發展，硬質氣管鏡的圖像更加清晰，也便於保存。硬鏡能保持氣道通暢，並且在操作端有側孔與呼吸機相連，故硬鏡亦稱“通氣支氣管鏡”。硬鏡的現代價值在於作為介入通道允許軟性支氣管鏡及其他器械進入氣道內，大大拓寬了其應用範圍，可在直視下進行支架釋放、激光消融、氬等離子體凝固術（APC）、取異物和冷凍等操作。因此，硬鏡是現代介入肺病學的主要工具，是呼吸科醫生應當掌握的一項古老的新技術，具有更廣闊的應用前景。如今，歐美國家介入肺病專家應用RB越來越多，國內專家也正在應用這種支氣管鏡技術為中心性氣道疾病的患者提供及時有效的治療。可彎曲式支氣管鏡(Flexible Bronchoscopy, FB)和RB的結合應用在處理複雜氣道疾病方面呈現出無與倫比的優勢[2]。
　　現代硬質氣管鏡的光導系統是通過管壁引導並反射的遠端照明，因此為操作者提供了較清晰的觀察視野，可以直接通過管腔觀察咽喉乃至氣道，以便於插管、吸引和處理異物。觀察目鏡使光源的利用和視野的清晰度大大提高，同時目鏡也可連接到電視系統便於集體觀察和錄像。視頻系統可以提供各種角度的放大圖像來觀察氣管、主支氣管及5個葉支氣管。其他設施如活檢鉗、吸引管也可通過鏡鞘工作。現在大多應用軟性支氣管鏡通過硬質氣管鏡來觀察更遠端以及彎曲度大的上葉支氣管。
　　與FB相比，RB的優勢包括維持氣道通氣的能力、咯血的處理、更短的介入治療時間以及大塊活檢標本的獲取。RB時的全身麻醉避免了患者不必要的活動，因而使得在整個操作過程中患者都更加舒適。患者的選擇及手術過程的預演是術前準備的重要部分，它可以幫助麻醉及內鏡醫生預測和預防可能的併發症。雖然在有經驗的醫生手中全麻下的RB是一個安全的操作過程，但大多數從這種操作過程中潛在獲益的患者經常會面臨全麻對人體所帶來的風險。
　　目前我國硬質鏡應用尚未普及，甚至有些專家持反對意見。近年來，作者參與多起與氣管鏡操作有關的醫療事故的鑑定，如能開展硬質鏡工作, 可避免某些悲劇的發生, 所以認為推廣電視硬質氣管鏡的應用勢在必行。
　　硬質鏡在氣道疾病介入治療方面有不可替代的作用[3]，包括複雜氣道異物的取出，嚴重氣道狹窄或阻塞的處理, 氣道大出血，腔內熱消融治療，如激光、微波、氬等離子體凝固術（APC）等，腔內冷凍治療，氣道內支架的置入和取出。
　　經過多年的探索和努力, 作者對硬質鏡的臨床應用有了更多的體會和經驗, 在此與同行們共享。
　　1、硬質氣管鏡操作簡便、易行
　　硬質氣管鏡操作需在全麻下進行，只要有麻醉師配合, 其操作簡便、易行。傳統硬質氣管鏡插入有直接插入和直接喉鏡引導下插入, 近來作者採用“王氏插入法”，即軟鏡引導插入法[4]。本法是作者在臨床實踐中逐漸摸索出的一種方法，簡便、快捷。操作時將鏡鞘直接套在軟鏡上，直接用軟鏡的視頻監視器觀察操作，不用硬質氣管鏡的目鏡，也沒必要連接硬質氣管鏡的視頻監視器。右手握緊鏡鞘操作部,用手的虎口托住軟鏡,軟鏡的插入部略短於硬質氣管鏡的插入部,以便於觀察硬質氣管鏡進入氣道的情況,其它順序同直接插入法。硬質氣管鏡的末端可直接連接麻醉機,保證在硬質氣管鏡插入的過程中不中斷供氧。此方法適應於軟、硬質氣管鏡結合應用的患者，不必來回轉接視頻監視器，省去很多麻煩。還可用軟鏡直接吸取氣道內的分泌物,便於保持鏡頭清晰。鏡鞘插入到氣管後，可用軟鏡直接進行介入操作。
　　2、 硬質氣管鏡在全麻下進行, 能保證氧供
　　硬質鏡操作需熟練的麻醉科醫師密切配合[5,6]。控制性機械通氣是將患者自主呼吸完全控制，同時輔以肌松劑，適應於身體狀況較好、氣道反射性很強的患者。輔助性機械通氣要求保留患者的部分自主呼吸，特別是氣道堵塞嚴重、呼吸困難的患者，應嚴格掌握麻醉劑量，以免引起心臟功能抑制和血壓下降。操作一段時間後，可能會引起CO2瀦留，應將硬質鏡後孔封閉，啟用手動式球囊按壓，促進排氣。自主呼吸一般是在手術快要結束時，停止輸注靜脈麻醉藥，待患者自主呼吸完全恢復、血氧飽和度維持在95 ％以上，可將硬質鏡拔出。對操作時間較長，有CO2瀦留的患者，氣管鏡操作停止後，將硬質鏡拔出，在插入氣管插管，在恢復室繼續機械通氣，直至CO2降至正常。
　　3、 硬質氣管鏡在喉部狹窄、阻塞性喉癌或聲門下狹窄中的應用
　　既往認為高位氣道梗阻，特別是在聲門下2cm以內的病變不適合應用硬質氣管鏡，實際不然，硬質氣管鏡是治療該類疾病最佳的方法之一。
　　近年來作者治療了約50例高位氣道梗阻的患者，其中包括2例下嚥癌、4例喉癌、20例甲狀腺氣管侵犯和其它聲門下腫瘤和狹窄，經外科會診均不適合手術,均在硬質鏡下成功進行了介入治療。對聲門上腫瘤可將硬質氣管鏡插入到口腔內, 不插入聲門，助手協助固定鏡鞘。鏡鞘前端對準腫瘤進行電圈套器、APC及CO2冷凍等操作。對聲門部或聲門下腫瘤可直接用鏡鞘前端將腫瘤剷除, 或用鏡鞘斜面保護正常聲帶, 應用APC或冷凍將患側病變清除。作者還在硬質鏡的保護下成功為3例喉癌患者進行了光動力治療，未發生聲門水腫等嚴重併發症。
　　4、硬質鏡下能快速、安全、有效地清除氣道內腫瘤
　　對中央型氣道內大的腫瘤，特別是伴嚴重氣道狹窄的患者，應首選硬鏡下操作。此類患者一般難以平臥，在全麻下插入硬質鏡，既可保證患者的通氣，又可從容地進行各種操作。通常是以硬質鏡作為通道並保障通氣，如果腫瘤位於主氣管內，用各種硬質器械或軟鏡器械均可操作；如果腫瘤位於支氣管內，最好結合電子支氣管鏡進行各種操作。
　　硬質鏡下清除氣道內腫瘤具有快速、安全、有效等特點。也有很多方法，如硬質鏡直接剷除、光學活檢鉗、電圈套器、熱消融（激光、微波、APC）、凍取等。採用哪些方法合適，需考慮內鏡技術的熟練程度、已有的設備條件等。我院在早期主要採取APC消融的方法，但費時、費力，效率不高。後與CO2凍取結合，則效率大大提高，但出血等併發症增多。近兩年由於技術的不斷成熟，電圈套器和硬質鏡直接剷除的利用率越來越高，效率也大大提高。硬鏡剷除是利用半弧形的硬鏡前端直接將腫瘤剷下，再利用活檢鉗將腫瘤取出。凍切是將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進到腫瘤內，使其能在周圍產生最大體積的冰球，在冷凍狀態下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出。冷凍腫瘤的範圍要足夠大（勿凍管壁即可），以最少的凍取次數將腔內的腫瘤全部取出。通過硬鏡進行凍取可反覆進行，速度較快。因此，對氣道狹窄75％以上的惡性腫瘤均以硬質鏡治療為佳，治療後氣管阻塞程度、氣促指數和KPS評分均有明顯改善[7]。
　　但每種方法都有優缺點，需靈活、綜合應用。如管內型或管壁型腫瘤，適合硬質鏡直接剷除，然後快速用硬質活檢鉗或冷凍將腫瘤取出，以免引起窒息；對有蒂或瘤體較長的腫瘤則適合用電圈套器或光學活檢鉗將腫瘤直接切除；對瘤體表面較脆、易出血的腫瘤則適宜先用APC止血，再結合冷凍將腫瘤凍取；對瘤體較瀰漫、不易出血的腫瘤，亦可直接用凍取的方法，必要時結合APC。對瘤體較大、基底較寬、血運豐富，特別是伴有肺不張的腫瘤，術前最好行肺動脈栓塞治療，以阻斷血供，減少術中出血。
　　作者曾回顧性分析經硬質鏡治療中央型氣道內惡性腫瘤81例（其中原發性腫瘤35例，繼發性腫瘤46例）[7]，中晚期腫瘤（Ⅲ～Ⅳ期）佔97.1％。81例患者共進行硬鏡下操作181例次，65.2％的患者僅進行了一次硬鏡治療。硬鏡治療前氣道阻塞程度、KPS、氣促指數分別為77.0±9.9％、50.9±2.2和3.1±0.1，治療後分別為16.4±2.5％、75.4±1.8和1.1±0.1，P均<0.01。結果表明，硬質鏡下能快速、安全地清除中央型氣道內腫瘤，結合APC也能快速凝切腫瘤和止血，解除氣道梗阻，提高患者生存質量，是大氣道內腫瘤理想的治療方法。
　　一般氣道堵塞50％以上或腫瘤長度超過2cm者，最好在全麻下進行氣管鏡檢查和治療。如果無硬質鏡，可用8號以上的氣管插管代替硬質鏡，後接三通管行機械通氣下操作。
　　作者曾比較硬質鏡聯合電子支氣管鏡(A組)和單純應用電子支氣管鏡(B組)的治療效果[2], 結果B組氣管鏡檢查次數約為A組的1.8倍，由於A組的操作次數減少，也大大減輕了患者的痛苦。A組單次消融範圍大於B組，即A組的消融範圍均在4/5左右，而B組則在2/3左右。一般堵塞一側支氣管內的腫瘤（單側全肺不張），利用硬質氣管鏡結合凍取1小時左右即可將腔內腫瘤全部取出，而單用軟鏡行APC則需1.6小時。
　　近年來作者還在硬質鏡下經氣管穿刺植入放射性粒子125I，應極為安全、準確。
　　硬質鏡結合電子支氣管鏡治療對阻塞性肺不張有明顯療效，特別是對全肺不張的治療效果要明顯優於肺段不張[8]。本組20例全肺不張的患者，經硬質鏡治療後全肺復張55％，部分復張35％，只有10％未能復張。6例位於右中間段的腫瘤均全部清除，引起的中下葉肺不張均消失。而31例肺段不張的患者，經硬鏡治療後全部復張38.7％,部分復張22.6％，未能復張38.7％。由於目前支氣管鏡插入端直徑和操作器械的限制，對位於4級以下支氣管內的腫瘤很難清除，由此引起的肺不張也難以奏效。本文術中發生的1例致死性大出血，就是因為腫瘤侵蝕右中間段支氣管，將腫瘤取出後，血管破裂大出血。還有3例大出血發生於下葉背段開口活檢時。還有2例大出血因腫瘤清理過度，將阻塞5級支氣管內的腫瘤均清除，結果分別於術後1周、3周大出血死亡。另外，轉移性腫瘤血管豐富，活檢時也易引起出血。因此，對肺內的腫瘤勿求徹底清除，可結合藥物注射、放/化療粒子植入等方法，消滅殘餘腫瘤[10]。
　　5、硬質鏡在良性氣道狹窄中的應用
　　電視硬質鏡同樣可在良性氣道狹窄中進行治療[9]，本組病變以氣道結核、支架置入後肉芽腫形成、創傷後瘢痕狹窄最為常見。嚴重的氣道瘢痕狹窄病變宜首先行氣道球囊擴張或採取APC，再結合冷凍，將管腔擴大，殘留部位採用凍融。氣道內大的息肉或異物可通過大號活檢鉗咬取、高頻電刀圈套器套取、CO2凍取及APC燒灼等方式，這幾種方法可聯合進行。對比較特殊的氣道內異物（如長的鐵釘、玻璃珠、動物骨骼等），均可在硬鏡下采用凍黏、夾取等方法將其取出。
　　6、硬質鏡下放置和取出氣道內支架
　　（1）放置支架
　　在硬質鏡下除清除腫瘤外，還可以在硬質鏡下放置氣道內支架。硅酮支架要求在硬鏡下放置，而金屬支架即可在軟鏡下放置，又可在硬質鏡下放置，特別是分叉支架在硬質鏡下放置較為安全、可靠。作者曾報道取出氣管支架食道支架各5例，放置L型支架6例、植入放/化療粒子6例、光動力治療（PDT）3例[10]。對某些危重患者，全麻下取出或放置支架更為安全[11，12]。有5例胃鏡下難以取出的食道支架，在全麻下將硬質鏡直接插入食道，很易將支架取出。PDT主要用於3例咽喉部腫瘤的治療，由於腫塊嚴重堵塞聲門部，局麻下難以進行治療，則首先在全麻下將硬質鏡前段騎跨在聲門上，一邊通氣，一邊治療，很快將腫瘤清除
　　作者早期分叉型支架需在C型臂引導下放置，而現在大多在硬質鏡下放置則更為安全、準確，患者無痛苦。
　　（2）取出支架
　　支架置入後肉芽組織增生（特別是金屬裸支架）需反覆氣管鏡介入治療，因此，適時取出支架非常重要[11]。可回收支架在軟鏡下即可取出，而裸支架則需先清肉芽、後碎支架，然後將支架單絲抽出的方法，再聯合APC及冷凍，最終達治癒目的。裸支架的取出以硬質鏡為宜。
　　7、硬質氣管鏡下取出異形、久留氣道內的異物
　　長期滯留於氣道內的異物常引起氣道狹窄或阻塞。由於異物形態、大小各異，雖有多種取出異物的鉗子，但仍不能滿足臨床需求。近年來，硬質鏡下應用光學異物鉗、CO2冷凍、APC等技術[13,14,15]，則可簡便、快速的取出氣道內異物。作者曾取出滯留在支氣管內多年的義齒、豬骨、雞骨、魚骨、筆冒、果仁、果凍、鐵釘等20餘種異物, 解決了患者多年的心頭之患。長期滯留於支氣管內的異物，表面往往有肉芽組織覆蓋，宜先用APC祛除表面多餘的組織，將異物充分暴露後，再用異物鉗或冷凍取出異物，殘留部位再給予凍融，以防肉芽再生。
　　8、併發症的處理
　　硬質氣管鏡操作在直視下進行，一般較安全、併發症較少。但術前應評估硬鏡插入的難易程度。近年來作者實行硬質鏡操作近700例次,只有3例因氣管切開後瘢痕攣縮致頸部畸形未能插入硬鏡,其它均一次成功；有3例操作過程中牙齒脫落（術前牙齒即有鬆動）。對術前有牙齒鬆動者應事先聲明，有可能引起牙齒脫落，以免引起不必要的糾紛。未發生一例與硬質鏡操作有關的死亡。
　　術後應臥床6小時，密切觀察有無喉水腫的發生，必要時應快速給予糖皮質激素、利尿等處理。
　　硬質鏡操作過程中比較安全。持續APC燒灼易引起低氧血癥[16]。本組73.3％發生術中缺氧，但停止操作並給氧後，血氧飽和度會很快上升，恢復至正常後可繼續操作。對引起氣道嚴重堵塞的腫塊應儘快清除，以防窒息。對氣道內發生大出血時，應持續負壓吸引，勿使血凝塊堵塞氣道，必要時換用雙腔氣囊導管或肺動脈栓塞止血。本文尚未採用這些方法。無1例嚴重缺氧死亡。
　　超聲內鏡近年來已迅速興起，但由於內鏡插入端較粗，光鏡非直視，插入時患者較難受，如在硬鏡下操作則極為安全、無痛苦。