中央氣道狹窄可以通過氣管鏡介入治療嗎？

　　中央型氣道狹窄（Central Airway
　　Strictures，CAS）是指氣管、主支氣管和右中間段支氣管病變引起的狹窄。中央型氣道狹窄病人臨床表現主要為進行性喘息症狀加重，常引起呼吸衰竭或窒息而導致患者死亡。診斷常需影像學及氣管鏡檢查可確診。良性氣道狹窄患者生存期長，患者及家屬的期望值較高，常常希望獲得長期症狀的緩解。手術是傳統的治療方法，但手術本身有許多風險，且許多病人由於本身病變特點或心肺功能不全等原因不適宜或不能耐受手術。隨著氣管鏡介入治療的不斷髮展，許多以往需要手術或無法手術治療的一些氣道狹窄病變都可以藉助支氣管鏡介入治療獲得滿意療效［1］。
　　1 、 資料與方法
　　1.1 臨床資料     回顧性分析煤炭總醫院呼吸科2006年1月至2011年12月系統治療的氣道良性狹窄病人共135人。男76人，女59人。年齡5-84歲，平均42.2歲。管內型狹窄29人(21.5％)，管壁型狹窄91人(67.4％)，管外型狹窄5人(3.7％)，混合型狹窄10人(7.4％)。術前所有患者均有嚴重的呼吸困難，經CT及氣管鏡檢查證實存在氣管狹窄。
　　1.2 材料與方法   氣管鏡下介入治療所採用的器械及方法：(1)可彎曲支氣管鏡：採用日本Pentax公司生產的可彎曲電子支氣管鏡；(2)氬等離子體凝固：採用德國ERBE公司生產的APC 300治療儀。氬等離子體凝固治療時調節氣流流量為O．3―2 L／min，輸出功率為0．03―0．05 J／s；每次燒灼時間2-5秒。(3)高壓球囊：主要採用美國Boston
　　Scientific公司生產的5833及5835型高壓球囊及5061型高壓槍泵，球囊擴張時逐漸增加球囊的大小及壓力，每次擴張選擇8～10個大氣壓，每次持續l～3 min，每次操作可反覆3―4次；(4)冷凍：採用德國ERBE公司生產的冷凍治療儀，對病灶實施冷凍，每次治療選擇5～6個點，一般每個點冷凍持續約1―2
　　min；(5)支架選用江蘇西格瑪Z型覆膜支架，根據病變狹窄程度及長度選擇合適的支架。在氣管鏡直視下，將支架中段對準狹窄部位總段釋放支架，再經氣管鏡檢查支架位置及擴張情況，必要時可經活檢鉗調整支架位置。
　　1.3 狹窄分型標準 1、管內型：腔內良性腫瘤或肉芽腫，異物，壞死物。2、管壁型：（1）扭曲或彎折（2）瘢痕性狹窄（3）錐形（沙漏樣）狹窄（4）蹼樣狹窄（5）劍鞘樣（6）膜塌陷（7）氣道瘻（8）氣管軟骨鈣化。3、管外型：外壓性狹窄，氣管外病變壓迫氣管所致，如為惡性病變未侵犯氣管黏膜者屬管外形。4、混合型：肉芽腫+瘢痕性（或沙漏樣），氣道瘻+瘢痕性/沙漏樣/肉芽。
　　1.4  療效評價
　　氣促指數的評分根據美國胸科協會的氣促評級標準：0級：正常；1級：快步走時氣促；2級：平常步行時氣促；3級：平常步行時因氣促而停止；4級：輕微活動時出現氣促。
　　完全緩解（CR）：狹窄緩解100-70％，持續1個月；顯效（SR）：狹窄緩解69-40％以上，並持續1個月；微效（MR）：狹窄緩解39-10％，並持續1個月；無效（NR）：狹窄緩解小於10％。臨床有效率=CR+SR/總例數。臨床受益率=CR+SR+MR/總例數。
　　2  、結果
　　2.1狹窄分型及病因分析  本組中央型氣道良性狹窄患者管內型狹窄29例，管壁型狹窄91例，管外型5例，混合型10例。管內型狹窄中，良性腫物10例（佔34.5％），異物9例（佔31.0％），肉芽10例（佔34.5％）；管壁型氣道狹窄分類見表1；管壁型氣道狹窄以瘢痕性狹窄為主，其病因分類見表2。管外型氣道狹窄中甲狀腺腫大壓迫氣道3例（佔60％），縱隔淋巴結腫大壓迫氣道2例（佔40％）。混合型狹窄中氣切後5例（佔50％），氣道狹窄中結核4例（佔40％），縱隔內神經纖維鞘瘤侵犯氣道1例。
　　表1
　　管壁型氣道狹窄
　　管壁型氣道狹窄類型分型n（％）
　　管壁型氣道狹窄類型分型n（％）
　　扭曲或彎折
　　2（2.2）
　　劍鞘樣
　　2（2.2）
　　瘢痕性狹窄
　　61（67.0）
　　膜塌陷
　　5（5.5）
　　錐形（沙漏樣）狹窄
　　12（13.1）
　　氣道瘻
　　4（4.4）
　　蹼樣狹窄
　　4（4.4）
　　氣管軟骨鈣化
　　1（1.2）
　　表2     瘢痕性氣道狹窄病因
　　瘢痕性氣道狹窄病因分類n（％）
　　瘢痕性氣道狹窄病因分類n（％）
　　氣管插管、氣管切開術後
　　33（54.1）
　　裸支架置入術後
　　9（14.7）
　　結核
　　10（16.3）
　　放療
　　2（3.2）
　　燒傷
　　2（3.2）
　　支氣管吻合術後
　　4（6.5）
　　2.2治療方法及療效  治療上根據中央型氣道良性狹窄的支氣管鏡下表現，選擇單一或聯合腔內介入治療方法，目前已結束治療的病例中經氣管鏡下介入治療方法治癒的患者120人（佔94.5％）。本組病例中所使用氣管鏡下介入治療方法有：APC、二氧化碳冷凍凍融、球囊擴張、內支架（均為覆膜支架）。已治癒患者中不同狹窄類型治療方法見表3。氣管鏡下介入治療失敗的病例中行T型管置入術者均為混合型狹窄經3-4種治療方法失敗者；手術治療者2例為沙漏型狹窄治療失敗。死亡病例中1人死於急性心肌梗死，1人死於大咯血，1人死於感染中毒性休克，後2者均為車禍後氣管切開、呈植物人狀態。目前仍在治療的病例中4例為混合型狹窄，4例為管壁型狹窄（3例為瘢痕性狹窄，1例為沙漏樣狹窄）。
　　表3    已治癒病例的治療方法
　　管內型
　　管壁型
　　管外形
　　混合型
　　總計
　　單一治療方法
　　2
　　17
　　5
　　0
　　24
　　兩種治療方法
　　27
　　54
　　0
　　0
　　81
　　三種治療方法
　　0
　　13
　　0
　　4
　　17
　　四種治療方法
　　0
　　7
　　0
　　0
　　7
　　各種狹窄類型的具體治療方法：1.管內型狹窄：單一治療方法治癒的病人均採用二氧化碳冷凍治療，其餘27人均經二氧化碳冷凍聯合APC治療所治癒。2.管壁型狹窄：瘢痕性狹窄：採用單一治療方法9人（二氧化碳冷凍：5人，內支架：2人，球囊擴張：2人），採用兩種治療方法32人（APC+冷凍14人，冷凍+球囊擴張10人，冷凍+支架2人），採用三種治療方法18人（APC+二氧化碳冷凍+球囊4人，二氧化碳冷凍+球囊擴張+支架8人，APC+二氧化碳冷凍+支架6人），採用四種治療方法2人（APC+二氧化碳冷凍+球囊擴張+支架）；錐形（沙漏樣）狹窄：APC+二氧化碳冷凍3人，球囊擴張+二氧化碳冷凍3人，聯合支架治療3人；蹼樣狹窄：均經球囊擴張治療後治癒；劍鞘樣、膜塌陷、氣道瘻、氣管軟骨鈣化：均通過內支架治療後氣管腔擴寬，部分病人因放置支架後出現肉芽增生給予二氧化碳冷凍凍融治療或凍融聯合APC治療。3.管外型狹窄均採用內支架治療。4.混合型狹窄：均通過三種治療方法聯合治療（APC+二氧化碳冷凍+球囊3人， APC+二氧化碳冷凍+支架2人）。各種類型氣道狹窄通過氣管鏡介入治療的療效見表4
　　表4
　　療效評價（x+s）
　　管內型狹窄
　　管壁型狹窄
　　管外型狹窄
　　混合型狹窄
　　狹窄改善程度（％）
　　91.3+3.86
　　55.6+2.17
　　82.0+3.74
　　47.3+6.80
　　治療時間（m）
　　0.59+0.10
　　3.34+0.4
　　*
　　4.75+0.85
　　術前氣促評分（分）
　　2+0.166
　　3.23+0.08
　　3.6+0.25
　　4.0+0.0
　　術後多長時間氣促評分 (分）
　　0.37+0.09
　　1.16+0.053
　　0.8+0.2
　　1.75+0.45
　　完全緩解（CR）（例）
　　24
　　17
　　5
　　0
　　顯效（SR）（例）
　　4
　　47
　　0
　　3
　　微效（MR）（例）
　　1
　　14
　　0
　　1
　　無效（NR）（例）
　　0
　　2
　　0
　　2
　　臨床有效率（％）
　　96.6
　　80
　　100
　　50
　　臨床受益率（％）
　　100
　　97.5
　　100
　　66.7
　　*管外型狹窄病人均經內支架置入術後氣道狹窄得到改善，後針對原發病進行治療。
　　3、討論
　　良性氣道狹窄多因氣道本身或氣道外病變壓迫導致，儘管源自良性病變，但由於其狹窄部位位於中央氣道，可嚴重影響呼吸功能，或造成阻塞性肺炎、肺不張，引起反覆咳嗽、咳痰、喘息，嚴重影響患者的生活質量，甚至導致死亡。介入性肺病學的發展使良性氣道狹窄的治療日新月異，且使患者避免了開胸手術的風險。
　　針對本組病例進行病因分型，氣管插管、氣管切開術後45人（佔33.3％），結核28人（佔20.7％），良性腫物15人（佔11.1％），裸支架14人（佔10.4％），異物11人（佔8.1％），燒傷4人（佔3％），支氣管吻合術後4人（佔3％），放療後2人，，複發性多軟骨炎2，氣管軟化症2，澱粉樣變2人，先天性氣管狹窄1人，甲狀腺腫3人，縱隔腫物2人。
　　通過對本組病例分析，我們可以看到氣道良性狹窄的病人絕大多數經過氣管鏡下介入治療後便可治癒，無需手術治療。其中大部分病人通過一種或兩種治療方法治療後可治癒，少部分需要三種或三種以上方法聯合治療。管內型狹窄改善程度最大，治療上通常僅需要二氧化碳冷凍或聯合APC治療後便可治癒，治療時間短，預後好。但肉芽增生型如為寬基底病變可轉化為管壁型瘢痕性狹窄。管壁型狹窄中以瘢痕性狹窄最為常見，其最常見的病因為：氣管插管、氣管切開術後及支氣管內膜結核。本組病例中氣管切開術後33例（佔68.7％），結核例8例（佔16.7％）。瘢痕性狹窄通常需要兩種或兩種以上的方法聯合治療，二氧化碳冷凍是最主要的治療方法。在管壁型狹窄中瘢痕性狹窄及錐形狹窄所需治療時間最長，多需要多種方法聯合治療，預後最差。璞樣狹窄所需治療時間最短，通常通過球囊擴張後行二氧化碳冷凍凍融治療後便可治癒，少數患者需短期內放置氣管內支架治療，預後最好。管外形狹窄治療首選內支架，待壓迫解除後可將支架取出。混合型狹窄治療多需要三種或三種以上治療方法聯合治療，所需治療時間最長，預後最差。
　　隨著我國各種危重病搶救技術及呼吸支持治療水平的提高，重症患者生存時間延長，長期氣管插管或氣管切開術的患者所佔比例逐漸增高，因此這些醫源性因素導致的氣管狹窄很常見，本組居良性中央氣道狹窄病因的首位。因此，如何預防氣管插管、氣管切開術引起氣道狹窄應當引起重視。吳旋等人報道560例氣管切開行機械通氣患者併發氣管狹窄的危險因素分析，按其影響的大小順序為：插管時間、呼吸道感染、糖尿病。研究發現，插管超過7d，94.5％患者出現插管後氣管損傷，9％患者出現明顯損傷致氣管狹窄。氣囊至氣管黏膜損傷，主要取決於氣囊壓力與氣管黏膜灌注壓（正常值22-32mmHg）的關係，Payne等［2］報告氣囊壓力在30cmH2O時，黏膜血流被部分阻斷，黏膜灌注壓下降30-60％；達40cmH2O時灌注明顯減少，黏膜蒼白；當氣囊壓力達45 cmH2O時，黏膜血流被完全阻斷，至氣管黏膜損傷，及術後長期併發症。為避免因氣囊過度充氣導致氣管黏膜缺血損傷，許多學者建議氣囊壓力應小於25 mmHg（34cmH2O）。梁華等［3］通過動物試驗發現：氣囊放氣20分鐘對氣管黏膜損傷有保護作用，再次基礎上繼續延長放氣時間對改善預後無實際意義。目前對氣管插管引起黏膜損傷的解決方案主要有：1.採取最小封閉（MOP）及最小封閉容積（MOV）；2.氣囊定時放氣；3.新型氣管導管的使用：如雙囊單腔氣管導管、咽喉封閉的氣管導管等均在動物試驗階段，通過與普通單囊氣管導管對比發現，每2小時交替對雙囊單腔氣管導管兩個氣囊充氣、放氣，與普通單囊氣管導管對氣管黏膜的損傷作用明顯減小［4］。但使用此種導管時還有許多問題需要解決。2008年李亞強等［5］報道386例良性中央氣道狹窄的病因中支氣管結核248例(64．25％)，長期氣管插管及氣管造口術後58例(15．03％)，本組病人結核性狹窄居第二位，考慮可能與目前我國結核的發病率有所控制以及疾病的早期診斷及治療使病情有所控制有關。
　　本組中央型氣道良性狹窄病例中經氣管鏡下介入治療方法治癒的患者120人（佔94.5％），說明絕大多數良性氣道狹窄病人均可經過無創的氣管鏡下介入治療得到滿意的療效。氣管鏡下治療方法很多，如何選擇適當的治療方法是我們長期以來一直探求的問題。中央氣道良性狹窄的病因分型種類繁多，對治療方法的選擇無明確的指導作用，通過對本組病例分析，將中央型氣道良性狹窄共分為4中類型，各種狹窄類型的治療方法、療效及預後均有明顯差別，通過對病變進行狹窄類型的分析可充分判斷患者的預後，對治療方法的選擇有重要指導作用。