氣管狹窄症諮詢指南

　　氣管狹窄無論甚麼原因，主要表現是呼吸困難，以吸氣困難為主。首先應當查明原因。氣管狹窄的原因很多，主要有兩大類。一類是腫瘤，包括良性或惡性腫瘤；另一類目前最主要的是瘢痕狹窄，包括外傷或氣管插管氣管切開併發症。近幾十年來，呼吸機的廣泛應用，成功搶救大量急危重病，挽救了無數患者生命。但是由於應用呼吸機需要氣管插管或氣管切開，也造成了相當數量的氣管狹窄。
　　除了小的腫瘤或簡單的氣管狹窄可以用纖維支氣管鏡或硬質金屬氣管鏡，通過電灼、激光或冷凍治療之外，累及氣管壁以及較大的氣管腫瘤，大段或複雜的瘢痕狹窄，最終都需要外科手術治療。切除病變氣管，並恢復氣管管腔足夠通暢。外科手術是氣管狹窄最根本，最有效的治療手段。
　　但是，在臨床上，可以見到相當多的患者得不到及時或合適的治療，結果使病情越來越重，病變範圍也越來越長，結果使外科手術變得極其困難，或者完全失去手術機會。有些患者最後不得不使用氣管支架，撐開狹窄氣管，維持生命。良性疾病患者，將終生帶著氣管支架。氣管支架是異物，可以引起劇烈咳嗽，甚至夜不能寐，痛苦不堪。長期刺激，可以引起肉芽增生，造成氣管再次狹窄。肉芽需要定期氣管鏡激光或冷凍清除，除了痛苦和金錢花費之外，也有引起肉芽、穿孔、大出血等其他嚴重併發症的可能。更有甚者，支架磨損造成氣管血管瘻，大出血死亡；造成氣管食管瘻，吃飯喝水都會嗆到肺內，引起肺炎或肺膿腫。。。因此，近年來對於食管或氣管支架的應用，學術界都在大聲疾呼：良性氣管或食管疾病要儘量不用支架治療！（參見我的文章：良性疾病應用氣管支架的悲劇）因為安放氣管支架後，病變範圍（包括肉芽增生狹窄等）會明顯擴大，病變範圍更長，而氣管切除的範圍十分有限，過長的病變目前幾乎沒有辦法手術切除（參見我的關於趙氏人工氣管的文章）。
　　因此，有必要介紹一下氣管狹窄就診指南，讓更多的患者能夠得到及時和恰當的治療。
　　臨床上，氣管切除是要到胸外科就診的，尤其是大段氣管切除。因為氣管的主要部分位於胸腔內。只要病變較長，都需要考慮是否開胸手術。而氣管鏡檢查和治療，絕大多數胸外科也都具有豐富的經驗。最重要的是，胸外科可以綜合考慮，選擇甚麼樣的治療方法才是對病人最為有利。國內報告的超過４cm甚至6cm大段氣管切除及人工氣管病例，幾乎都是胸外科雜誌報告的。
　　現在大多數呼吸科都有氣管鏡，五官科都有喉鏡和氣管鏡，都可以開展經氣管鏡擴張、激光或冷凍治療，因此，也可以就診。但只能是簡單的狹窄，和小的良性腫瘤。應當說，國內很多三甲醫院的呼吸科和五官科，都能開展氣管鏡檢查和經氣管鏡冷凍激光擴張或支架治療。也治癒了大量早期和比較小範圍的氣管狹窄患者。但是，這裡也應當指出，擴張對於一些較輕病例，是一種好方法，有些可以達到治癒目的。但複雜的病例，擴張可能導致更多的創傷，更嚴重的瘢痕形成。因此複雜的或長段的狹窄，較大的良性腫瘤或無論大小惡性腫瘤，都應當到胸外科就診。
　　首先，症狀診斷：臨床醫生對出現刺激性咳嗽，氣短或運動後氣短等症狀的患者，應當考慮到有無氣管狹窄，很多氣管腫瘤患者長期（甚至幾年以上）被診斷為慢性支氣管炎或哮喘，這種例子，臨床上比比皆是。如果有氣管外傷史或氣管插管氣管切開後拔不了管，拔管後呼吸困難，都應當立即想到有氣管狹窄的可能。
　　確診：ＣＴ和支氣管鏡。ＣＴ及兩維三維重建，可以清楚地顯示氣管狹窄部位，長短，狹窄程度，距聲門和隆突的距離，與周圍大血管的關係等，對於進一步的治療，尤其是手術治療，至關重要。纖維支氣管鏡可以從氣管腔內直視下觀察狹窄段氣管，並取活檢，得到病理診斷。但它對腔外情況完全無法瞭解。二者可以相互補充，使氣管狹窄的診斷更為準確，並指導進一步的治療。
　　治療選擇：
　　1、簡單的良性氣管狹窄：腔內生長的小的良性腫瘤，一般不超過去１.5cm，都可以用冷凍或激光切除。瘢痕狹窄長度不超過1~2cm，沒有軟骨環破壞（近年來，有些地方做氣管切開時，在氣管前壁上切除一個園形窗口，將明顯破壞１～２個氣管軟骨環，這種狹窄常常不僅有瘢痕狹窄，還有氣管軟化因素。因此，內科治療效果不好。即使用激光或冷凍將瘢痕切除，氣管軟化仍然無法解決）。可以考慮經氣管鏡激光或冷凍治療。我更推崇冷凍治療，因為冷凍的危險性更小，而且不易出血（冷凍止血）穿孔。如果治療後肉芽生長更多，病變範圍有擴大趨勢，最好不要一味地選擇這種內科治療方法，應當考慮手術治療，因為一小段氣管切除吻合，手術簡單易行，效果最佳，可以達到徹底治癒！
　　２、複雜的良性氣管狹窄：較長段氣管肉芽生長或瘢痕狹窄，由於激光可能誘發進一步的肉芽後長和瘢痕化，所以治療不當，病變範圍可能越來越大，一旦切除範圍超過4~5cm，目前國內的外科界，就鮮有醫生能夠做這樣的手術了。結果患者將無法進一步治療。因此，主張儘早讓胸外科醫生看看，評估一下內鏡治療的前景，手術可能性，以及風險。儘量不要放支架。良性狹窄，只有無法手術治療者，才考慮支架治療。只要能夠手術，一定手術切除，千萬不要安放支架。放支架容易，後患無窮！
　　３、惡性狹窄：惡性腫瘤無論氣管原發腫瘤還是周圍腫瘤侵犯氣管，都只有手術才是唯一正確的治療選擇。因此，應當到胸外科就診。目前，我院胸外科已成功切除幾十例氣管狹窄和腫瘤，最長切除氣管5~8cm。在國內處於明顯領先地位。
　　我們近期還為多例青少年氣管狹窄患者成功手術，使他（她）們過上正常孩子們的生活。
　　總之，氣管狹窄原因很多，治療方法很多，但一定要慎重選擇初始治療，否則，可能越治越糟糕，併發症不斷，終生痛苦不堪，甚至無法治療，窒息死亡。千萬儘早到胸外科就診，適當時機選擇手術治療，達到一勞永逸。