急性腎損傷定義、診斷及防治現狀

　　急性腎衰竭（acute renal failure, ARF）是一種涉及多學科的臨床常見危重病症，由多種病因導致。雖然近幾十年來，關於ARF病理生理及發病機制的研究取得了長足的進步，但ARF的死亡率仍居高不下，高達50％±。
　　迄今ARF的防治形勢依然十分嚴峻。目前對於ARF的診治主要存在以下問題：由於缺乏有效的預防措施，再加上人口老齡化及各種大手術的廣泛開展，ARF的發病率有不斷上升趨勢；缺乏有效的ARF預測和早期診斷指標，因而錯失最佳干預時機；缺乏危重ARF的規範化治療，尤其是血液淨化方法的選擇、透析劑量等關鍵問題均無統一意見；危重ARF主要發生在外科、重症監護室等，多學科的緊密協作對診斷和治療尤其重要，但目前尚未形成行之有效的多學科聯合模式。
　　急性腎損傷定義和診斷
　　既往對於ARF的定義，長期未達成共識，導致不同研究的結果難以比較，一定程度上影響了ARF診治水平的提高。多數學者認為目前對於ARF的早期診斷、干預及重視不夠。近年來，大量臨床研究顯示腎功能輕度損傷即可導致發病率及病死率的增加[1]。故目前國際腎臟病和急救醫學界趨向將急性腎衰竭改稱為急性腎損傷（acute kidney injury, AKI）。期望儘量在ARF的早期，在GFR開始下降、甚至腎臟有損傷（組織學、生物標誌物改變）而GFR尚正常的階段將之識別，以便及早干預。
　　2002年，急性透析質量指導組（acute dialysis quality initiative group, ADQI）制定了AKI的“RIFLE”分層診斷標準[2]，將AKI分為如下5級：風險期（risk of renal dysfunction, R）、損傷期（injury to the kidney, I）、衰竭期（failure of kidney function, F）、失功能期（loss of kidney function, L）及終末期腎病期（end-stage kidney disease, ESKD）。但這一新的分級標準仍存在一定的侷限性，如對AKI的診斷敏感性和特異性不高，且未考慮年齡、性別、種族等因素對肌酐的影響。
　　2005年，急性腎損傷網絡（acute kidney injury network, AKIN ）於荷蘭阿姆斯特丹制定了新的急性腎損傷共識[3]。AKIN制定的AKI定義為：不超過3個月的腎臟功能或結構方面的異常，包括血、尿、組織檢測或影像學方面的腎損傷標誌物的異常。AKI的診斷標準為：腎功能的突然減退（在48 h內）。表現為血肌酐升高絕對值≥0.3 mg/dL（≥26.4mmol/L）；或血肌酐較基礎值升高≥50％；或尿量減少（尿量＜0.5 ml???kg?h-1，時間超過6h）。AKIN共識仍然使用RIFLE分級，但是僅保留了前面3個急性病變期，而且在分級標準上做了調整。具體見表1。AKIN共識規定了診斷AKI的時間窗（48h），強調了血肌酐的動態變化，為臨床上AKI的早期干預提供了可能性。此外，與ADQI共識相比，AKIN共識規定只要血肌酐輕微升高≥0.3 mg/dL，就可診斷AKI，提高了診斷的敏感性。需要注意的是，單獨用尿量改變作為診斷與分期標準時，必須考慮到影響尿量的一些因素如尿路梗阻、血容量狀態、利尿劑使用等。由於AKI是臨床綜合症，AKIN共識是否適用於不同病因和不同臨床情況下的AKI，尚需大量的臨床研究證實。
　　此外，由於血肌酐影響因素眾多，且敏感性較差。故血肌酐並非最佳的腎損傷標誌物。尋找其它更為特異、更為敏感的AKI標誌物，仍是今後AKI研究的一個方向。現已發現部分有價值的指標，如腎損傷分子-1（KIM-1）[4]、中性粒細胞明膠酶相關脂質運載蛋白（NGAL）[5]、鈉氫交換子3（NHE3）[6]、白細胞介素-18（IL-18）[7]、富含半胱氨酸、肝素結合蛋白（Cyr61）等[8]，但有待更深入的研究。
　　急性腎損傷的治療
　　AKI的治療包括對症支持治療和腎臟替代治療。充足補充液體對於腎前性和造影劑腎損傷防治作用已獲肯定。某些藥物的早期使用，可能對ATN產生一定的預防作用，如選擇性多巴胺受體1激動劑非諾多泮[9]、自由基清除劑和抗氧化劑、己酮可可鹼[10]等，但未獲得前瞻性隨機對照研究證實。
　　血液淨化療法是AKI治療的一個重要組成部分，包括腹膜透析（peritoneal dialysis, PD）、間歇性腎臟替代治療（intermittent renal replacement therapy, IRRT）和連續性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy, CRRT）。雖然與CRRT比較，目前PD較少用於重危AKI的治療。但由於PD價格較便宜，且不需要使用抗凝劑，所以在經濟欠發達的國家和地區以及災難性事件大量患者需要治療時，PD仍是治療AKI的一種常用方法[11]。
　　近年來，危重AKI的血液淨化治療，尤其是關於CRRT的劑量、時機的研究取得了不少重要的進展，並出現了持續低效每日透析（sustained low-efficiency daily dialysis, SLEDD）等一些新的替代治療模式。
　　關於IRRT與CRRT的比較，臨床上最常用的還是間歇性血液（IHD）和連續性靜靜脈血液濾過/連續性靜靜脈血液透析濾過，但目前尚無足夠的資料提示哪種治療模式更好[12-15]。由於CRRT血流動力學較穩定、可以清除一些炎症介質等的特點，而ICU中ARF最主要的誘發因素為感染性休克，故CRRT在ICU應用極為普遍。但是，現有的一些前瞻性隨機對照研究結果提示，在患者死亡率及腎功能恢復情況方面，IHD和CRRT可能並沒有顯著區別。也有研究發現，儘管CRRT在患者總體死亡率並沒有明顯優於IRRT，但卻有利於腎功能的恢復。另有作者[16]認為，在對患者死亡率及腎功能恢復的影響方面，替代治療劑量的充分性似乎較替代模式的選擇更加重要。
　　SLEDD和延長的每日透析（extended daily dialysis, EDD）可以視為介於IHD和CRRT之間的一種折衷方案。每天治療6-8小時，每週6天，既有IHD類似的迅速清除溶質作用，又有與CRRT類似的心血管耐受性，且比CRRT時的肝素等抗凝劑劑量低，不需要昂貴的CRRT機器、特配的無菌置換液及專職醫護人員，並有利於患者在非治療時間進行其他必要的治療和檢查，在ICU危重AKI的替代治療中可以作為傳統CRRT的一種替換模式[17]。但目前尚缺乏關於SLEDD或EDD與CRRT比較的前瞻性隨機對照研究資料。
　　關於CRRT的時機。目前公認的急診透析指徵包括容量過度負荷、高鉀血癥、代謝性酸中毒以及明顯的尿毒症症狀和體徵。但AKI患者何時開始腎臟替代治療尚未達成一致意見，重症AKI傾向於早期開始腎臟替代治療。近年來，越來越多的研究提示早期開始CRRT治療可以改善重危患者的預後[18-20]。但既往對早期腎臟替代治療量化的標準還沒有一致的觀點。正在進行中的IVOIRE 研究是ADQI提出的RIFLE分級系統中I級為早期標準來干預的。
　　關於CRRT的劑量和強度。許多研究表明高CRRT治療劑量/強度的患者有著更好的預後[21-22]。Ronco等認為，血液濾過在治療膿毒症ARF時，“治療膿毒血癥的劑量”可能應高於不伴有全身炎症反應的危重患者ARF的劑量“替代腎臟的劑量”。在2001年國際危重病腎臟學會墨爾本會議上建議將膿毒血癥患者中的血液濾過根據置換液量分類。低於35ml/kg/h的置換劑量認為是不充分、很低容量的血液濾過（very low-volume hemofiltration, VLVHF），35ml/kg/h~50ml/kg/h的劑量視為低容量的血液濾過（low-volume hemofiltration, LVHF）即“替代腎臟的劑量”，50ml/kg/h以上的劑量認為是高容量血液濾過（high-volume hemofiltration, HVHF）也可以稱之為“治療膿毒血癥的劑量”。但在臨床實踐中，高劑量的RRT治療策略還並沒有得到廣泛應用。
　　目前，對於膿毒血癥相關的重危ARF確切的CRRT治療劑量還不確定，是否劑量越大療效越好？最高劑量是多少？一些研究提示高劑量的CRRT能降低患者的死亡率。一般認為，置換劑量或超濾率應該以體重為基礎，至少為35 mL/kg/h。更高的超濾率（>50 mL/kg/h）能否進一步減少死亡率還不清楚。最近，正在美國進行的ATN研究和在澳大利亞、新西蘭的RENAL研究和法國的IVOIRE研究將於2008年底完成，目的正是為了更好評價重危ARF的腎臟替代治療劑量/強度與患者預後的關係。其中，IVOIRE研究是比較ICU中伴有ARF敗血症休克患者兩種血液濾過治療方案的一項隨機、前瞻性的臨床研究。一組患者將接受早期高容量血液濾過（70ml/kg/min）治療，另一組患者分別接受標準容量血液濾過（35ml/kg/min），結果值得期待。但在新的多中心臨床研究結果出來以前，至少在目前，ARF患者接受血液淨化治療時，無論是採用HF、HDF還是每日透析，劑量應≥35ml/kg/h。
　　此外，危重ARF患者的死因主要是腎外併發症，如何提高腎外併發症的治療效果是目前迫切需要解決的難題之一。目前，不斷有研究提示，一些血液淨化療法如高容量血液濾過等在治療膿毒血癥/MODS時，可能具有一些新的治療作用，如清除部分炎症介質，調控機體炎症反應；改善免疫細胞功能，重建機體免疫內穩狀態；對心、肺、外周循環等腎外臟器系統的支持作用等，值得進一步深入研究。
　　總之，ARF的防治仍然是一個嚴峻的課題。AKI診斷標準與分期的制定將有利於AKI研究跨學科間的合作與交流，解決了AKI救治中的臨床實際問題。現今關於AKI的治療主要是支持性的，包括恰當的液體控制、營養支持及腎臟替代治療等，強調早期預防、早期治療及針對不同病因和病情的個體化治療。而腎臟替代治療在救治危重AKI方面極具發展前景，值得我們共同關注。