摘要
肛瘻是一種常見的肛腸疾病，目前肛瘻的診斷和治療還缺乏統一的規範。臨床上仍能見到術後較大的肛門損傷，甚至肛門失禁的發生。全括約肌保留手術對提高治癒率和降低術後肛門功能損傷有重要意義，但是在目前臨床上全括約肌保留手術使用扔不是十分廣泛。
肛瘻(anal fistula)是一種古老而又常見的肛腸疾病，關於肛瘻治療的記載可以追溯到公元前4世紀希波克拉底時代，就有用馬鬃進行掛線治療肛瘻的記載。我國古代醫籍《古今醫統大全》《外科正宗》中也詳細記載了肛瘻的治療。近代對肛瘻發病機理及肛門解剖和生理的認識快速發展，對肛瘻的診斷分類及治療手段都有了巨大的進步。我國每年有多達數萬例的肛瘻臨床診治病例，但是由於診治水平和理念的不同，肛瘻診斷和治療缺乏統一的規範，其臨床治療效果差異較大。尤其是一些高位複雜性肛瘻切割掛線術後，肛門功能受到較大的損傷。維持肛門正常生理功能的重要性隨著肛腸外科醫師對於肛瘻治療理念的認識越來越被人們深化，全括約肌保留手術已成為肛瘻治療新的方向。
1、肛瘻診斷多數仍然以主觀臨床經驗診斷為主，使用腔內超聲和MRI診斷較少
臨床上，目前肛瘻的診斷仍主要依靠醫師個人的經驗判斷。儘管大多數肛瘻臨床表現明顯，但是通過病史和簡單的物理檢查僅48％的肛瘻能夠得到準確診斷。約5％的肛瘻含有多個瘻管或瘻管位於肛直環上方，術前評估不充分導致手術中瘻管或隱匿感染灶的殘留是術後肛瘻復發的主要原因。近年來隨著腔內超聲、MRI的使用，對於肛瘻的診斷已由傳統的經驗診斷逐步向客觀影像學診斷過渡，到目前MRI已經成為術前診斷肛瘻的金標準。術前腔內超聲或MRI的檢查能夠有助於隱匿瘻管的發現，尤其是三維超聲或MRI瘻管成像能夠進一步提高肛瘻診斷的準確性，減少肛瘻術後的複發率。然而文獻報道中目前國內外在術前對肛瘻的診斷仍主要依靠個人的經驗及體格檢查，採用腔內超聲或MRI比例不超過10％。由於肛瘻診治的複雜性和潛在肛門失禁的風險，對於疑診為高位複雜性肛瘻的患者，建議應常規進行腔內超聲檢查或(和)MRI檢查，以明確瘻管的範圍、深度及與括約肌之間的關係，對指導手術治療和術後隨訪有重要的意義。如果有條件者能在術前進行肛腸測壓，對術後肛門功能預測、術後隨訪也有重要參考價值。
2、國外最常使用的分類方法為肛瘻的Parks分類，而國內缺乏統一的臨床診斷標準，因此國內報道的臨床數據缺乏可比性
目前國際上最常使用的肛瘻分類是Parks分類，Parks於1976年根據瘻管與肛門括約肌之間的關係將肛瘻分為4類，即括約肌間肛瘻、經括約肌肛瘻、括約肌外肛瘻和括約肌上肛瘻，該分類最重要的意義在於將肛瘻以瘻管和括約肌關係進行分類，在治療時能瞭解括約肌的損傷程度，但是該分類忽視了肛瘻治療中伴隨的“空腔”與瘻管的關係。Keigley等將Parks分類細化，更具有指導意義。總的來講，在肛瘻診斷時充分考慮內口、外口、瘻管與括約肌之間關係及瘻管與空腔之間關係的診斷和分類才是一個有臨床指導意義的分類方法。目前國內常使用的是1975年制定的肛瘻診斷標準，以肛管直腸環上下將肛瘻分為高位和低位，以外口的多少分為複雜性和單純性。當然，如果肛瘻的外口和瘻管越多，處理就越為困難，但不是所有的2個以上外口的肛瘻治療都非常複雜。在這個分類標準中，肛管直腸環以下的括約肌包括了外括約肌皮下部、淺部和深部以及大部分內括約肌。如果在手術時切斷了這麼多的括約肌，患者可能面臨肛門失禁的風險。因此在國內的肛瘻位置高低的判斷中，對於低位肛瘻的範圍過大，如果將這些“低位肛瘻”進行無論何種括約肌切斷手術，均可能有較大的肛門失禁的風險。現在我們很多的醫院中，仍然使用這樣經典的高位肛瘻、複雜肛瘻的診斷，這樣的診斷分類未充分了解瘻管與肛門括約肌的關係，而且分類方法不統一，文獻之間可比性差，在肛瘻治療中指導意義受到限制。
3、傳統切割掛線治療高位肛瘻術後肛門損失大，保留肛門功能應該是肛瘻治療首先考慮的問題，應該遵循“功能第一、療效第二”的原則選擇肛瘻的治療方法
3.1 對於不同類型的肛瘻應該設定不同治療目標
對於肛瘻的治療，國內外仍沒有形成統一的標準。但肛瘻外科治療重點應注重肛門功能的保護、儘可能施行微創治療已經達成共識。近年來，保留括約肌手術，如推移黏膜瓣或皮瓣術、生物蛋白膠封閉術和肛瘻栓塞術、LIFT術等正逐步成為複雜性肛瘻的治療選擇。對於這些方法的治癒率，各個研究報道不一，但與傳統的肛瘻手術方法相比，保留括約肌手術能更好地保護肛門功能。目前西方國家在肛瘻的治療過程中選擇使用保留肛門括約肌的手術方法的比重逐年增多。近5年的英文文獻中，採用保留括約肌手術的比例佔到69.3％，而國內該比例僅佔7.2％，絕大多數作者仍是採用傳統的瘻管切開切除或切割掛線方法，雖然這些方法在肛瘻的治療中佔有重要作用，但是這些手術可能對病人造成不可逆的肛門功能損害。因此，全括約肌保留手術作為肛瘻治療新的方向，能降低術後肛門失禁的幾率，應作為肛瘻治療的首選技術，而傳統的切割掛線法瘢痕組織多，易損傷括約肌，造成肛門功能障礙，作為肛瘻治療的最後一步，應儘量避免使用。
應該遵循“功能第一、療效第二”的原則選擇肛瘻的治療方法，對於肛瘻的治療，保護肛門功能應該放在所有治療目標的第一位，肛門失禁對生活的影響遠超過肛瘻本身對患者生活質量的影響。針對不同肛瘻，應該設定不同的治療目標：①對於括約肌間肛瘻，其治療目的就是應該讓患者完全治癒而且肛門功能不受任何損傷，更為完美的目標是使肛門部瘢痕儘量減少；②對於經括約肌肛瘻，儘量選擇治癒率較高而且能最大程度地保留肛門功能術式；③對於括約肌上肛瘻，任何試圖進行切斷整個括約肌的治療均可能導致嚴重的後果，可採用不損傷括約肌的方法進行治療，治療的目的也是儘量減少因為肛瘻造成的反覆感染，治癒肛瘻不作為最主要的目標；④括約肌外肛瘻常繼發於肛管直腸損傷、克羅恩病、盆腔結核、盆腔膿腫等疾病，雖比較少見，但是治療損傷大、治癒率低，常以引流為主要目的，根據具體情況設定具體治療方案。
3.2 採用與治療目標相適應的治療方法，全括約肌保留手術應該作為肛瘻治療的首選術式
肛瘻手術方法的選擇與手術目標是一致的，關鍵是對合適的患者選擇適合的方法。肛瘻最基本的手術是肛瘻切開手術和肛瘻切除手術。肛瘻切除手術常應用於簡單的皮下肛瘻或括約肌間肛瘻，手術切除後對於創面條件較好者甚至可以縫合切口，創面癒合時間縮短，但是肛瘻切除術需要切除所有的瘻道組織，損傷相對較大，不適宜於較為複雜的肛瘻。肛瘻切開手術是將瘻管切開達到治癒肛瘻的目的，對於位置較低、切除括約肌範圍較小的肛瘻，可以直接進行切開;對於切開範圍較大的肛瘻，採用切割掛線以減少切開後肛門失禁的發生。儘管使用切割掛線後嚴重的肛門失禁發生率明顯下降，但是在輕度的肛門失禁還是有一定的發生率，特別是切開外括約肌超過1/2的病例，術後肛門功能都有一定的影響。文獻報道肛瘻切開或肛瘻切開掛線手術後肛門失禁發生率30-50％左右，即使沒有立即出現肛門失禁的肛瘻手術後患者，其老年後發生肛門失禁的風險明顯增加。為了減少因為肛瘻手術導致的肛門失禁，不要試圖治癒一些特別複雜的肛瘻，特別是合併克羅恩病肛瘻、結核性肛瘻，試圖通過擴大手術來達到治癒肛瘻目的往往很難實現。
全括約肌保留手術是肛瘻治療新的方向，全括約肌保留術式可以降低術後肛門功能損傷，但是其臨床療效報道差異較大。目前常用的方法有生物蛋白膠封堵、肛瘻栓充填、引流掛線、推移黏膜瓣或推移皮瓣、經括約肌間瘻管結紮術(LIFT)等。生物蛋白膠封堵是一種對括約肌完全沒有損傷的手術，但是其手術成功率僅僅10％-30％，最近長期隨訪研究可能其成功率更低，有被逐漸放棄的可能；肛瘻栓是近年來報道的一中新的治療肛瘻的方法，早期報道短期療效較好，治癒率可以達80％以上]，但是較大樣本長時間隨訪，其治癒率為13-50％，效果不是十分理想，但是這個手術同樣對括約肌損傷較小，即使失敗也可以再次手術，不造成新的肛門功能損傷；引流掛線常用於一些難以治癒的肛瘻比如克羅恩病肛瘻、結核性肛瘻等治療，其目的主要保持肛瘻引流通暢，不發生感染；推移黏膜瓣和推移皮瓣在肛瘻治療中效果較為肯定，其治癒率可以達到50-60％以上，而且發生肛門失禁可能性也較低，但是在部分患者中推移粘膜瓣或推移皮瓣製作困難、會發生推移瓣壞死、嚴重感染的可能，在手術中僅僅適應於一部分病人。
括約肌間瘻管結紮術(ligation of the intersphicteric fistula tract，LIFT )是2007年Rojanasakul報道的一種新的完全保留括約肌手術治療複雜性肛瘻，該術式通過在內外括約肌之間的間隙內結紮並切斷瘻管，從而閉合內口，阻止直腸內感染來源，搔刮清除外部殘餘瘻管內壞死組織，經引流達到癒合。由於手術從正常解剖間隙入路，不損傷內外括約肌，避免了術後肛門功能下降的發生；手術操作方法相對較簡單，不影響再次手術，手術時間與住院時間較推移皮瓣/粘膜瓣等其它術式明顯縮短。Rojanasakul等用LIFT治療經括約肌肛瘻18例，治癒率94.4％，平均治癒時間4周，無肛門失禁；Shanwani A等報道用LIFT治療複雜性肛瘻45例，治癒率82.2％，無肛門失禁，術後3-8個月複發率為17.7％。Aboulian等報道應用LIFT治療複雜性肛瘻成功率為68％。這些手術提示LIFT手術似乎是一種非常理想的手術。Hong在Pubmed，Web of Science和Cochrane數據庫檢索了2007年1月至2013年3月關於LIFT術治療肛瘻的相關文章，共收集24篇文章，包括1100個病人。術後平均隨訪10.3個月，平均治癒率為76.4％，無術後肛門失禁。不同的研究小組報道的LIFT術的治癒率和複發率存在一定的差異，其原因除了病例選擇的標準不同，還包括醫院的差異、手術醫生熟練程度等其他原因。雖然中國大陸地區有LIFT術的臨床報道，但是多數為小樣本的，缺乏大樣本隨機對照研究。筆者近期研究了4個臨床中心的128例肛瘻患者，按隨機信封的方法分為治療組(LIFT術)和對照組(肛瘻切開或切開掛線術)，其中治療組66例，對照組62例。治療組治癒率為86.36％，術後疼痛輕，創面癒合時間縮短，肛門功能保護好。術式上對括約肌間切口的選擇和處理進行了一定的改進，減少了括約肌間感染、切口侈開等併發症，進一步提高了臨床療效。總的來講LIFT與其他治療複雜性肛瘻的手術方法相比有明顯優勢：保護了肛門括約肌、減少組織損傷、縮短治癒時間、創面小、操作簡單、費用低等，復發後二次手術治療無影響。
綜上所述，在肛瘻診治中，要充分考慮內口、外口、瘻管與括約肌之間關係及瘻管與空腔之間關係，遵循“功能第一、療效第二”原則，能儘量不損傷括約肌或少損傷括約肌的手術是首選的手術方法，對於任何要損傷大範圍括約肌的手術方法需要慎重考慮。全括約肌保留手術是肛瘻治療新的趨勢，但臨床仍需要大樣本的隨機對照研究，這還需我們更進一步的探索和推廣。
