急性肺動脈栓塞的診斷及治療對策

　　急性肺動脈栓塞(PE)是指內源性或外源性栓子堵塞肺動脈引起肺循環障礙的臨床和病理生理綜合徵。發病率、病死率及誤診率均頗高，是國內外重要的醫療保健問題之一。其重要臨床意義在於：①發病率高-在心血管疾病中僅次於冠心病和高血壓；②易漏診及誤診-國內對肺栓塞的警惕性不高，正確診斷率低，漏診率高達80％以上；③不經治療死亡率高-可高達20％-30％，死亡率佔全死亡原因的第三位，僅次於腫瘤和心肌梗死；④診斷明確並經過積極治療者死亡率明顯下降-可降至2-8％ 。
　　肺栓塞的臨床表現
　　肺栓塞具有多種臨床表現譜，輕者可無症狀，重者表現為低血壓、休克，甚至猝死。常見的臨床症狀有呼吸困難、胸痛、咯血、暈厥等，它們可單獨出現或共同表現。既往無心肺疾患的PE患者中97％的人有呼吸困難、呼吸急促、暈厥或胸痛。
　　迅速出現的單純呼吸困難常是由靠近中心部位(不影響胸膜)的PE所致；有時，呼吸困難表現為在數週內進行性加重，因此無其它原因解釋的進行性呼吸困難應想到PE的可能；對於既往有心力衰竭或肺臟疾病的患者，呼吸困難加重可能是提示PE的唯一症狀。
　　胸痛有二種類型：胸膜性胸痛和心絞痛樣胸痛。胸膜性胸痛較劇烈，部位明確，與呼吸運動有關，是肺栓塞的常見臨床表現。這種疼痛是由於遠端栓子刺激胸膜引起。有些患者表現為心絞痛樣胸痛，呈胸骨後胸痛，疼痛性質不明確，可能與右室缺血有關。
　　暈厥和休克是合併嚴重的血流動力學紊亂的中心型PE病人的特點，體循環動脈低血壓、少尿、肢端發涼和／或急性右心衰竭的臨床體徵。
　　體格檢查可能發現肺動脈高壓體徵(P2亢進、肺動脈瓣區收縮期雜音等)，右室負荷增加體徵(頸靜脈充盈，肝頸靜脈迴流徵陽性)，部分病人可有胸腔積液或肺實變表現。
　　下肢深靜脈血栓是PE的標誌，查體可見雙下肢不對稱水腫，深靜脈區壓痛，淺表靜脈曲張，皮膚僵硬和色素沉著等。
　　根據病人臨床表現和病理生理基礎，PE可分為三種類型：大塊PE，栓塞2個肺葉或以上，臨床上有休克或低血壓(收縮壓<90mmHg，或血壓下降>40mmHg，持續15分鐘以上)，可猝死，須及時搶救；次大塊PE，有右室功能不全，無血流動力學紊亂；非大塊PE，無血流動力學紊亂和右心功能不全，預後較好。
　　胸部X線通常有異常表現，如栓塞部位肺血減少、胸膜滲出、盤狀肺不張、膈肌抬高等，典型楔型陰影少見，但這些表現均非特異。因此胸部X線檢查的主要目的是除外其它原因引起的呼吸困難和胸痛，X線檢查正常不能除外PE。
　　動脈血氣分析的典型表現是低氧血癥、低碳酸血癥(反射性過度通氣所致)和肺泡一動脈血氧分壓差增大。但確診PE的患者，超過20％的患者動脈血氧分壓正常，15％-20％肺泡一動脈氧分壓差正常。因此血氣分析異常有提示診斷的意義，但血氣分析正常不能排除PE。
　　PE常見的心電圖改變包括：ＳⅠＱⅢTⅢ波形，Ｖ1一V3導聯Ｔ波倒置，右束支阻滯，電軸右偏，房性心律失常等。但這種改變通常與嚴重的PE相關聯，且各種原因導致的右心室勞損時均可以出現。
　　輔助檢查
　　一、放射性核素肺掃描
　　放射性核素肺掃描對證實為PE的敏感性92％，陽性預測價值92％，特異性87％，陰性預測價值88％。因此懷疑PE的患者約25％可因肺灌注正常而否定診斷，而且不用抗凝治療可能是安全的，懷疑PE的患者約25％具有高度可能的肺掃描結果，他們可能需要行抗凝治療，其餘的患者需要進一步的診斷性檢查證實或排除PE。
　　二、螺旋CT(sCT)
　　sCT血管造影可以直接看到肺動脈內的血栓，表現為血管內的低密度充盈缺損，部分或完全包圍在不透光的血液之間；或者完全性充盈缺損，遠端血管不顯影。PE的間接徵象包括：以胸膜為底的高密度區、條帶狀的高密度區或盤狀肺不張、中心或遠端肺動脈擴張及面積大小不等的胸膜浸潤。這些間接徵象的價值尚不太清楚。
　　慢性PE的徵象為肺動脈內的偏心分佈的鈣化的團塊狀物質，與管壁分離；葉或段的肺動脈截斷現象、管腔不規則等。
　　敏感性53～89％，特異性78～100％。造成特異性不同有多種原因，包括研究設計的不同、研究者在SCT方面的經驗及所研究的肺血管的解剖結構等。
　　sCT可以較清晰的探測位於主、葉及段肺動脈內的血栓。對於在亞段及以遠肺動脈內的血栓，SCT的敏感性是有限的。
　　三、超聲心動圖
　　超聲心動圖對於鑑別突發的呼吸困難、胸痛、循環衰竭及需考慮PE診斷的其他臨床情況有用。特別對除外心肌梗死、感染性心內膜炎、主動脈夾層、心包填塞有價值。
　　如果超聲心動圖發現右心負荷過重，室壁運動減弱，同時Doppler顯示存在肺動脈高壓的徵象，將提示或高度懷疑PE。有血流動力學改變的PE典型的超聲心動圖徵象包括：右心室擴張、右室運動減弱、室間隔向左側膨出導致RV/LV比值增大、肺動脈近端擴張、三尖瓣返流速度增快(3-3.5m/s)、右室流出道血流速度紊亂。
　　最近右室局部收縮室壁運動異常被認為是診斷急性PE的特異徵象。與其他原因引起右室收縮負荷過重不同的是，急性PE引起的室壁運動減弱並不影響右室遊離壁的心尖部分。這種徵象在85例病人中診斷急性PE敏感性77％，特異性94％。
　　有血流動力學改變的PE病人，超聲心動圖不可能是正常的。在肺灌注掃描具有1/3以上肺野灌注缺損的病人中，90％超聲心動圖存在右室遊離壁運動減弱。
　　四、肺血管造影
　　在所有非侵入性檢查無明確結果的患者，可以選擇肺血管造影。溶栓和肝素治療有禁忌證的患者造影可用於治療目的。此外血流動力學測量是肺血管造影的一部分。
　　PE的直接徵象包括：血管完全阻塞(最好是造影劑柱有凹的邊緣)或充盈缺損。然而應當認識到，血管造影的可靠性隨管腔口徑變小而下降，也就是在亞肺段水平以下則很難以做出判斷。患者的選擇也可能影響肺血管造影診斷的準確性。
　　PE的間接徵象包括造影劑流動緩慢，局部低灌注，肺靜脈血流減慢或延遲。應當認識到這些徵象可以引起人們對某些區域的注意，但缺乏血管造影直接徵象時不應該診斷PE。
　　肺血管造影的敏感性在98％以內，特異性介於95％-98％。由於有其它種類似PE的疾病，例如腫瘤引起的動脈阻塞，所以特異性略低於敏感性。
　　五、下肢深靜脈檢查
　　肺栓塞的栓子約70％來自下肢深靜脈，故下肢深靜脈的檢查對診斷和防治肺栓塞十分重要。由於近半數下肢靜脈病患者物理檢查正常，故需藉助其他儀器檢查加以明確。放射性核素靜脈造影：與傳統靜脈造影符合率達90％。血管超聲多普勒檢查：準確性為88％～93％。肢體阻抗容積圖：與靜脈造影的符合率為70％～95％， 診斷的敏感性為65～86％，特異性為95％～97％，小腿靜脈堵塞診斷的敏感性較低。
　　六、D-二聚體
　　血漿D-二聚體為交聯纖維蛋白降解產物，急性PE或DVT時用定量ELISA法檢測，診斷的敏感性>99％。PE或DVT時，D二聚體多大於500μg/L，D二聚體<500μg/L可以除外PE 。另一方面儘管D二聚體對纖維蛋白非常特異，但對靜脈血栓栓塞並非特異。腫瘤、炎症、感染、壞死、術後等，D二聚體多>500μg/L，因此D-二聚體對PE的特異性差。另外，對於高齡者D二聚體的特異性也較低。因此，D二聚體檢測不能用於這些人群。
　　傳統的乳膠試驗及全血凝集試驗敏感性及陽性預測價值較低，應該淘汰。
　　肺栓塞的治療
　　一、肺栓塞的一般治療
　　PE伴有血流動力學不穩定者應收入監護病房，監測血壓、心率、呼吸、心電圖及血氣分析。患者應絕對臥床，避免血栓脫落再栓塞。胸痛嚴重者對症給予鎮痛藥物。
　　二、呼吸及循環支持
　　呼吸支持：缺氧及低碳酸血癥在肺栓塞病人中是常見的。若PaO2<60-65mmHg，且心排血量降低時，應面罩給氧。如果需要機械通氣，應注意避免血流動力學方面的副作用。機械通氣所致的胸腔內正壓可使大塊肺栓塞病人靜脈迴流減少、右心衰惡化。
　　循環支持：急性大塊肺栓塞的病人多伴有血流動力學不穩定，主要是由於肺血管床的橫截面積減少及已存在的心肺疾病所致。急性大塊肺栓塞時右室缺血及左室舒張功能障礙，最終導致左室衰竭。許多大塊肺栓塞的病人在出現症狀後數小時即死亡。因此對於伴有血流動力學不穩定的病人支持治療非常重要。對於低血壓或休克者，可靜脈滴注多巴胺、多巴酚丁胺、阿拉明等，維持體循環收縮壓在90mmHg以上。
　　三、溶栓治療
　　1、溶栓治療的指徵
　　如果沒有絕對禁忌證，所有大塊肺栓塞的病人都應接受溶栓治療。對於血壓正常、組織灌注正常而有臨床和超聲心動圖右室功能不全證據(次大塊肺栓塞)的病人，如果沒有禁忌證可以進行溶栓治療。非大塊肺栓塞病人不應接受溶栓治療。
　　2、PE溶栓治療的禁忌證
　　絕對禁忌證
　　（1）活動性內出血；
　　（2）近期的自發性顱內出血；
　　相對禁忌證
　　（1）大手術、分娩、器官活檢或不能壓迫的血管穿刺史(10天內)；
　　（2）2月內缺血性中風；
　　（3）10天內胃腸道出血；
　　（4）15天內嚴重外傷；
　　（5）1月內神經外科或眼科手術；
　　（6）控制不好的重度高血壓(收縮壓>180mmHg，舒張壓>110mmHg)；
　　（7）近期心肺復甦；
　　（8）血小板<100，000/mm>；
　　（9）妊娠；
　　（10）感染性心內膜炎；
　　（11）糖尿病出血性視網膜病變；
　　（12）嚴重肝、腎疾病；
　　（13）出血性疾病；
　　3、溶栓治療時間窗： 溶栓的時間窗為症狀發作後2周內，2周以上者也可能有效。
　　4、國內常用的溶栓方案為：
　　①尿激酶 2萬IU/kg， 2小時靜脈滴注；②rt-PA 50-100mg 2小時靜脈滴注。
　　5、溶栓的併發症及副作用
　　溶栓治療的主要併發症為出血。最多見的為血管穿刺部位出血，嚴重顱內出血發生率約1％。溶栓治療過程應密切監測病人有無出血表現，如血管穿刺部位、皮膚、齒齦等部位，觀察有無肉眼血尿及鏡下血尿、嚴密觀察有無新發的神經系統症狀及體徵。如有穿刺部位的出血，可壓迫止血。嚴重的大出血應終止溶栓，並輸血或血漿。出現顱內出血應作為急診，迅速與神經內科或外科聯繫，決定治療
　　四、抗凝治療
　　抗凝治療可防止肺栓塞發展和再發，靠自身纖溶機制溶解已存在的血栓。抗凝治療1-4周，肺動脈血塊完全溶解者為25％，４個月後為50％。常用的抗凝藥物有普通肝素(UFH)、低分子肝素(LMWH)和華法令。
　　急性肺栓塞的UFH抗凝治療，其用量須足以使部分促凝血酶原激酶激活時間(aPTT)延長至對照值的1.5-2.5倍(相當於0.3～0.6抗-Xa因子活性的血漿肝素水平)。在無低血壓、休克和右心功能不全的肺栓塞病人可用LMWH代替UFH，但大塊肺栓塞不能替代，因為在LMWH治療肺栓塞的試驗中未包括這些病人。
　　對於臨床中度或高度懷疑肺栓塞的病人，應即刻靜脈使用肝素。先給予負荷量5，000-10，000U靜脈注射，然後800-1250U/h或15-20U/kg/h持續靜點。給藥速度根據體重調整，目標aPTT是對照值的1.5～2.5倍。劑量調整方法見附表。使用不同方法測得的aPTT有變異，所以每個實驗室應根據使用的方法確定aPTT的範圍。在一些情況下，aPTT不能反映肝素用量，應測抗Xa因子活性。
　　抗凝禁忌症包括：血小板減少、活動出血、凝血功能障礙、嚴重未控制高血壓、近期手術者等。但對確診肺栓塞的病人多是相對禁忌證。
　　aPTT過於延長與出血相關。但應用肝素時出血並不多見，除非進行介入操作、局部損傷或有血液學異常，LMWH同樣如此。
　　肝素導致的血小板減少症是肝素治療的另一副作用。該血小板減少症有兩種類型：早期出現者常發生於治療後4-7天，可逆，呈良性經過，使用普通肝素的病人發生率約1-2％(血小板低於正常值或血小板計數下降>50％)。可能是肝素對血小板的直接作用，無嚴重後果。第二種情況多發生於治療的5-15天，發生率近0.1％-0.2％，是由抗血小板4因子-肝素複合物抗體IgG免疫介導的；有時伴動靜脈血栓形成，導致死亡或肢體壞死等嚴重併發症。因此，肝素治療中應監測血小板數量，血小板突然不名原因的低於10萬/UL或下降30％以上，此時必須小心。停用肝素後10天血小板逐步上升，治療過程中應每兩天測血小板數量。
　　LMWH是替代UFH的選擇之一。皮下注射LMWH後，生物利用度高達90％(UFH為40％)，這與其血漿蛋白(包括血小板4因子、纖維聯結蛋白、玻璃聯結蛋白及vW因子)親和力弱有關。LMWH與這些蛋白結合能競爭性抑制與AT-Ⅲ的結合，同時會促進血小板聚集，削弱其抗凝作用。LMWH產生的抗凝作用預測性好，因此不需要嚴密監測aPTT和反覆劑量調整，可方便地皮下注射給藥。UFH和LMWH在非大塊肺栓塞的治療試驗表明，兩類藥物靜脈血栓栓塞複發率、出血和死亡率無差異。LMWH可縮短住院日及提高病人的生活質量。
　　如果肺栓塞發生在術後，大手術後12～24小時內不能使用肝素。如果手術部位仍有出血，治療應進一步延遲。肝素不必靜推，劑量應適度低於常規劑量。開始治療4小時後測aPTT。如果病人有高度出血危險，應放置靜脈濾網。
　　肝素治療的第一或第二天開始口服抗凝劑。起始劑量為每天華法令2～3mg，根據INR調整劑量。負荷劑量並不比維持劑量能更快達目標INR(2.0～3.0)，反而有害，因為與其它抗凝因子(Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ)相比，蛋白C和S半衰期更短，可引起暫時性高凝狀態。因此，必須合併應用肝素4-5天，至INR達治療水平至少2天。INR達治療水平前，每天應監測INR，治療前2周每週監測2次，其後根據INR達穩定的情況每週1次或更少。長期治療者，每4周監測一次。有效治療應使INR達2.0～3.0。INR3～4.5時，靜脈血栓栓塞復發並不減少而出血併發症增加4倍。
　　抗凝時程取決於臨床事件的類型和並存的危險因素。有暫時或可逆危險因子(例如繼發於外科或創傷後的血栓)的病人，抗凝治療3-6個月。對第一次發作後無誘發危險因素的特發性靜脈血栓栓塞，抗凝治療至少6個月。對於惡性腫瘤或復發靜脈血栓栓塞應進行無限期抗凝治療(>2年)。
　　口服抗凝劑最常見併發症是出血，其危險同抗凝強度有關。有足夠證據表明INR大於3.0時出血更常見。高齡病人容易出血。出血常在治療早期發生，尤其合併腫瘤、胃腸道潰瘍、腦動脈瘤時。如果臨床需要可停藥，口服或注射維生素K拮抗。如果病人嚴重出血，應靜脈注射維生素K和新鮮血漿或凝血酶原複合物。
　　口服抗凝劑治療期間須行外科手術的患者，是否中止抗凝或調整抗凝劑量要權衡出血風險和抗凝獲益。可根據病人的具體情況，採用以下策略：①手術前中止華法令3-5天，使INR回到正常水平，術後再開始抗凝治療；②降低華法令劑量，手術期間維持INR在亞治療水平；③中止華法令，術前和術後使用肝素抗凝(推薦使用LMWH)直到重新開始華法令治療。
　　五、經導管介入治療
　　用導管破碎血栓或抽吸取栓，也可同時在肺動脈局部實施溶栓。適用於溶栓及抗凝有禁忌症者。
　　六、外科肺動脈取栓
　　適用於大塊肺栓塞患者經溶栓治療失敗，或對溶栓治療有禁忌者。在行肺動脈取栓術前，應進行肺動脈造影，以證實肺動脈堵塞的部位和範圍，確保診斷正確。急性期手術風險高，死亡率接近40％。
　　七、下腔靜脈濾器
　　反覆肺栓塞與下肢DVT有密切聯繫。經皮穿刺途徑在下腔靜脈置入濾器，有可能防止再栓塞。對有抗凝禁忌的肺栓塞高危患者、或充分抗凝治療後仍反覆栓塞者，安置下腔靜脈濾器可能有益