胃泌素瘤的診斷和治療現狀如何

　　國外文獻報道胃泌素瘤（gastrinoma）的發病率為0.1～15.0/100萬。0.1％的消化性潰瘍和2～5％的複發性潰瘍是由胃泌素瘤引起。在我國，胃泌素瘤的發病率居胰十二指腸內分泌腫瘤的的第三位,低於胰島素瘤和無功能性胰島細胞瘤。胃泌素瘤是罕見病，綜合國內文獻,包括我院報道的3例，自1965年至今的40年裡僅報道了78例（總結中國醫院數字圖書館的文獻報道）。
　　定義
　　1955年Zollinger和Ellison首先報導了2例以頑固性潰瘍、高胃酸分泌、胰腺非B細胞瘤為特徵的病例,故以此命名為卓一艾綜合徵(Zollinger-Ellison Syndrome,ZES)。1961年Gregory和Tracery從這種腫瘤中提取出活性物質確定為胃泌素(Gastrin)或稱促胃液素,遂將腫瘤定名為胃泌素瘤或促胃液素瘤,是胰島G細胞腫瘤。
　　臨床症狀及分型
　　總結國內78例胃泌素瘤患者的主要臨床表現，以出現多少為序:上腹部不適、腹痛、消化道出血、嘔吐及返酸、腹瀉、消化道穿孔等，多數患者由於上消化道出血和消化道穿孔接受了第一次手術，最多者接受了5次手術。合併多發性內分泌腺瘤Ⅰ型(multiple endocrine neoplasia,MEN-Ⅰ)者還伴有多汗、心悸、骨折、複視、泌乳等症狀,並有明確家族史。
　　胃泌素瘤分為散發型和MEN-Ⅰ型，散發型多見。大約有10％～25％的胃泌素瘤屬於MEN-Ⅰ型,可合併甲狀旁腺、垂體、胰島及腎上腺皮質等的病變,相對於散發型而言，MEN-Ⅰ型有以下特點：①有明確的家族史,家系中有第11對染色體q13的變異；②胃泌素瘤常為微小、多發、且多分佈於十二指腸及其他部位；③腫瘤生長相對緩慢,帶瘤生存時間長，預後好。
　　診斷
　　本病少見,國內文獻報道胃泌素瘤病例的單位多僅遇到過1～3例，易被臨床醫生忽略。國內報道78例患者的臨床症狀出現到確診時間為2～13年。
　　在臨床上遇到如下幾點應重點考慮胃泌素瘤的可能性:①青少年或老年人消化性潰瘍並有胃腸分泌疾病家族史；②頑固性糜爛性食管炎、多發性消化性潰瘍、十二指腸遠端潰瘍並腹瀉；③內窺鏡提示胃及十二指腸黏膜增粗；④胃及上腹部手術後不明原因高酸、腸瘻與吻合口邊緣性潰瘍等；⑤消化性潰瘍合併高鈣血癥；⑥胃泌素測定:基礎值大於200pg／ml基本可以確定診斷,部分病例胃泌素波動於100～200pg／ml,再結合臨床及其他輔助檢查,也有診斷價值。1982年，質子泵抑制劑的問世,改變了胃泌素瘤的典型臨床表現。因此,在治療高胃酸血癥的同時，更需提高對胃泌素瘤存在的警惕性。
　　定位診斷
　　胃泌素瘤約90％的瘤灶分佈於“胃泌素瘤三角” (gastrinoma triangle) 內,由於胃泌素瘤臨床表現沒有特異性,且有多發、散發的特點,診斷時相當困難。由於胰腺和十二指腸胃泌素瘤的良惡性傾向不同，近年來對確定腫瘤的部位十分強調，因治療方法有所不同。
　　胰腺胃泌素瘤的定位診斷
　　傳統的腹部超聲檢查、CT、MRI和血管造影在胰腺胃泌素瘤的定位診斷中仍有較高的選用價值。1993年美國國家健康研究所的32例胃泌素瘤前瞻性比較研究表明,超聲、CT、MRI和血管造影的敏感性分別為19％、28％、25％和59％。但對於18例有肝轉移的患者而言,MRI顯像的敏感性為83％,而超聲、CT和血管造影則分別為50％、56％和61％。作者認為,對於評估有肝轉移的胰腺內分泌腫瘤,MRI是首選的影像檢查。相反,評價原發性胰腺胃泌素瘤,血管造影仍是腫瘤定位的首選方法。
　　上世紀90年代，一些新的方法開始用於胃泌素瘤的定位診斷。①內鏡超聲（EUS）: 內鏡超聲能準確顯示胰腺,對小腺癌有高度的敏感性，是診斷胰腺胃泌素瘤的重要方法。胃泌素瘤患者如內鏡超聲陰性,則可排除胰腺胃泌素瘤,提示有小的十二指腸或胰外病變；②生長抑素受體閃爍成像技術(Somatostatin receptor scintigraphy,SRS)：由於胃腸道內分泌腫瘤具有高親和力的生長抑素受體,用穩定的銦標記生長抑素類似物奧曲肽,與生長抑素受體結合後,閃爍法測定生長抑素受體。有人報告SRS胃泌素瘤的檢出率為100％。SRS1989年始用於臨床，已成為胃泌素瘤診斷的重要方法；③選擇性動脈胰泌素注射試驗(selective arterial secretin injection ,SASI):其原理是注射胰泌素後,胃泌素瘤細胞迅速釋放大量胃泌素。運用導管選擇性插入胃十二指腸動脈、腸繫膜上動脈和脾動脈。胃十二指腸動脈供應胰頭和十二指腸的上半部；脾動脈供應胰體、胰尾；腸繫膜上動脈供應胰頭和十二指腸下半部。另一導管置入右肝靜脈收集靜脈血標本用以測定胃泌素。胰泌素注入選擇的動脈, 每次注射前和注射後20、40、60、90和120秒從肝靜脈採血作胃泌素測定。根據選擇性動脈注射胰泌素後胃泌素的峰值來判斷胃泌素瘤的確切位置。據Imamura報告12例患者的胃泌素瘤全部獲得定位。
　　十二指腸胃泌素瘤的定位診斷
　　隨著對十二指腸胃泌素瘤的認識提高，許多以往治療效果不佳或手術未發現腫瘤的的病例被認為是忽視了對十二指腸的探查。1993年，Sugg等報道由於重視了十二指腸的探查，使十二指腸胃泌素瘤所佔比例上升至77％，而全部胃泌素瘤的發現率也上升至94％。
　　國內文獻報道十二指腸胃泌素瘤發生率差異很大，這可能與報道單位對十二指腸胃泌素瘤的認識以及病例數有關。國外較為統一，Sugg等報道70％～80％胃泌素瘤位於十二指腸壁內；Jensen等報道為50％以上,其中71％位於第一段,21％位於第二段,8％位於第三段。
　　胰腺胃泌素瘤的有些定位診斷方法在十二指腸胃泌素瘤的定位診斷雖有一定價值，但特異性不高。對頑固性潰瘍或術後潰瘍復發的患者應常規行胃十二指腸鏡檢查,要查到十二指腸的第三段,如發現十二指腸結節應格外小心，尤其是合併胃黏膜粗大肥厚、多發糜爛、大量胃液瀦留應考慮到胃泌素瘤存在的可能，十二指腸胃泌素瘤的直徑往往小於1cm且多發生於黏膜下層，黏膜活檢時常無陽性發現，故經常漏診。Jensen建議對所有胃泌素瘤患者都應常規切開十二指腸探查。手術時應縱行切開十二指腸第二段,可用手指探查第三段,亦可用十二指腸鏡檢查第三段,注意勿遺漏小的病變。標準的探查手術還應包括術中應用EUS和術中對十二指腸應用雙合診,可以對胃泌素瘤明確定位,陽性率較高。Barakat採用術中十二指腸透照法,對於位於十二指腸的胃泌素瘤檢出比單純B超和觸摸法陽性率可提高13％。
　　總之,雖然術前定位診斷方法較多,可根據條件及設備選擇合適的方法。但無論胰腺胃泌素瘤或十二指腸胃泌素瘤，外科手術中的仔細探查仍可以彌補術前定位的不足。
　　胃泌素瘤的良惡性問題
　　病理能肯定胃泌素瘤的診斷，但對其良惡性卻無可靠的判斷依據。胃泌素瘤在組織學上和生物學行為與類癌相似，特點是形態良性,行為惡性,是否開始就是惡性還是小的時候為良性,長大到2～3cm直徑時就成為惡性,尚待探討研究。
　　與類癌相似，胃泌素瘤直徑超過2cm易發生轉移，尤其是肝轉移。這就可以解釋為何位於十二指腸的原發胃泌素瘤多為直徑。