兒童視神經炎（optic neuritis，ON）是ON的一種特殊類型，發病雖較成人ON少見，但臨床特徵有別於成人ON，如發病前相對多見有感染症狀，常表現為雙側視乳頭炎的亞急性發病過程等。同時，在兒童ON治療方面，目前依然缺乏如成人典型性ON治療的標準。
此外，全身糖皮質激素治療的必要性、用量及其對患兒身心和預後轉歸的影響等，均是尚待證實的問題。本文將對近年來有關兒童ON的流行病學及病因、臨床表現、診斷與鑑別診斷、轉歸、相關治療研究現狀及進展做一概述。
1、流行病學及病因
成人典型性ON主要分佈於18-45歲，女性多發，在視神經炎治療試驗（optic neuritis treatment trial，ONTT）研究中，成人典型性ON平均發病率是5.1/100000，患病率是115/100000，其中69％為女性患者。兒童ON較少見，國外文獻中估算其患病率為3.2/100000，平均發病年齡為9-10歲，青春期前的患兒發病無明顯性別差異；另外，有研究顯示兒童發病具有季節性，春天相對高發，考慮與此季節病毒肆虐、兒童易發生感染有關。
ON病因複雜多樣，成人以特發性脫髓鞘性視神經炎（idiopathic demyelinating optic neuritis，IDON），即典型性ON最為常見，其他相對少見的有感染性或自身免疫相關炎性視神經病變等。
而關於兒童ON的病因研究文獻報道較少，目前認為其病因可分為如下幾類：特發性脫髓鞘性，全身疾病如感染（麻疹、腮腺炎、水痘、布魯桿菌病、風疹等），自身免疫性疾病繼發（包括結節性多動脈炎、系統性紅斑狼瘡、Sjogren 綜合徵等）及其他原因（疫苗接種後、外傷、代謝障礙及中毒、不明原因）。
其中，ON與中樞神經系統脫髓鞘疾病包括多發性硬化（multiple sclerosis，MS）、急性播散性腦脊髓炎（acute disseminated encephalomyelitis，ADEM）以及視神經脊髓炎（neuromyelitis optica，NMO）等關係尤其密切，後者可能是前者發病的原因，也可能是其轉歸。
2、臨床表現
成人典型性ON多表現為單眼急性或亞急性起病的視力下降，伴有頭痛、眼痛及眼球轉動痛。兒童ON則多累及雙眼（60％-70％），發病前常有病毒感染、發熱等前驅症狀或近期疫苗接種史。
在大多數單眼發病或雙眼視力損害程度不一致的患者中，可查見相對性傳人性瞳孔障礙陽性；同時可出現對比靈敏度下降，其中約有50％兒童患者出現色覺異常，且多表現多獲得性紅綠色覺障礙。
可進行視野檢查的患兒，常顯示為多種不同類型的視野缺失，中心暗點最常見（約佔40％），還可見周邊視野縮小（15％）或旁中心暗點（10％）。眼底檢查，僅有1/3的成人ON於初發期可見視乳頭水腫，而64％-69％的兒童患者表現為視乳頭炎或視乳頭水腫，並可見視乳頭旁滲出。1年後，約85％患兒出現視乳頭蒼白。
臨床上常因患兒主訴不清，而較難明確ON患兒視力異常的確切時問，但多個研究顯示患兒在就診時的視力損傷普遍較嚴重：超過60％的患兒視力低於0.1（20/200），比成人典型性ON視力損害嚴重（ONTT中約64.1％的患者視力>0.1），但大多數患兒的視力能在短時間內顯著恢復。
Wilejto等報道83％的患兒經治療，平均隨訪2.4年後，視力可達到0.5或以上；也有研究發現，年齡小（<6 歲）或腦MRI正常的患兒視力恢復相對較好。
3、診斷及鑑別診斷
根據典型的臨床表現，眼底改變及視野損害，診斷本病並不困難。視覺誘發電位（visual evoked potential，VEP）作為一項比較敏感、可靠的客觀定量檢查，對於兒童 ON，尤其是言語表達不清的患兒具有較大的輔助診斷價值。在急性ON早期，83％的病例呈現VEP信號缺失或振幅下降；當出現視力喪失後，則有45％-65％的兒童患者VEP潛伏期出現異常，且VEP異常可持續6-12個月。
採用相干光斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）定量分析視網膜神經纖維層（retinal nerve fiber layer，RNFL）改變，可以發現ON患兒RNFL較正常兒童顯著變薄。神經影像學檢查中眼眶的脂肪抑制序列MRI可顯示受累視神經增粗、信號增強，對部分特發性脫髓鞘性視神經炎有輔助診斷意義。
臨床診斷過程中，臨床醫師除了對患者視功能障礙進行評估外，更需要判斷兒童ON是作為臨床孤立綜合徵（clinically isolated syndrome，CIS）而發生，即發生一次ON後，不再發生中樞神經系統疾病，還是作為CNS脫髓鞘病變的前奏出現，故相關的神經系統檢查非常重要。
其中，頭部MRI通過了解腦白質有無脫髓鞘斑，對早期診斷多發性硬化、選擇治療方案以及患者的預後判斷有參考意義；腦脊液也可為脫髓鞘病變提供依據：蛋白-細胞分離、IgG合成率增高、寡克隆帶陽性以及髓鞘鹼性蛋白增高，均可提示視神經或中樞神經系統或神經根脫髓鞘。
但由於腦脊液檢查為有創性檢查，臨床應注意選擇性應用。對於病史和其他臨床表現不典型的急性視神經炎患兒，還應進行臨床常規的血液學、影像學檢查以及某些針對感染病因的血液和腦脊液的細菌學、免疫學甚至遺傳學等檢查。
應與兒童ON鑑別的疾病主要包括Leber遺傳性視神經病（leber's hereclitory optic neuropathy，LHON）、視神經視網膜炎以及壓迫性視神經病變等。
LHON屬線粒體遺傳性疾病，常發生於年輕男性，表現為雙眼同時或相繼發生不可逆、無痛性的視力喪失，視力多低於0.1，完全失明者罕見；眼底檢查早期可見視乳頭充血，盤周微血管迂曲擴張，滲出、出血少見，FFA病變區無染料滲漏；對各種藥物療效均差；線粒體DNA的3個點突變（11778，3460，14484）是近90％LHON患者的病因，故雙眼兒童ON在病因不明時應進行基因檢測，以排除LHON。
視神經視網膜炎，又稱視乳頭視網膜炎，常表現為單眼視力下降，發病前或同時伴有不明原因感染，潛在病因中最常見的為巴爾通體引起的貓抓病，其次包括梅毒、萊姆病、弓形蟲病、弓蛔蟲病等；除有視乳頭炎表現外，眼底可見視乳頭水腫及滲出蔓延於鄰近視網膜組織，特別是黃斑水腫，可出現放射狀皺褶及點狀或扇形星芒狀滲出；FFA檢查及血常規、血液炎性指標、相關病原體抗體的血清學檢查有助於診斷。
壓迫性視神經病變是由於眶內、顱內腫瘤或轉移癌壓迫或浸潤所致，臨床上對原因不明的單側或雙側進行性視力減退、視野缺損，或臨床診斷為視神經炎但經治療無好轉或暫時性好轉後視力再次下降的患者，應考慮壓迫性視神經病變的可能；頭顱CT及MRI檢查有助於眶內和顱內佔位性病變的診斷。
4、病情轉歸
部分兒童ON最終發展為相關的CNS脫髓鞘疾病，主要包括以下幾種。
（1）MS：ONTT研究結果顯示：約50％的成人典型性ON在發病15年後發展為臨床確診的MS（clinically definite multiple sclerosis，CDMS）。發展為CDMS的風險根據基線腦磁共振成像中T2加權像是否出現相關病灶而有不同的危險分層：MRI正常的患者有25％的機會發展為CDMS，而伴有≥1 個無症狀的腦部病灶的患者發展為CDMS的風險則達到 72％。
目前對於兒童ON與MS的相關性仍基於小樣本的回顧性研究，總體而言，兒童ON的CDMS轉化率較成年患者低，其轉化率分佈在0％-33％，其中Lucchinetti等開展了一項兒童ON回顧性研究，結果顯示在病程10年、20年、30年、40年內累計CDMS轉化率分別為13％、19％、22％和26％。
在轉化為MS的危險因素研究中，大多文獻認為單眼受累的患兒MS轉化率較高，迄今僅有2個研究提出了相反論點，認為雙眼相繼發生ON或複發性ON轉化為CDMS的風險更大。還有研究提出女性患者和腦脊液中出現寡克隆帶較易轉化為CDMS。
最近的一項針對已完成的14項研究結果的meta分析報告指出，發病年齡可能是最直接的相關因素，大齡兒童ON轉化為CDMS的風險較年齡小者為高。
亦有報告提示，初發時腦MRI對於評估兒童ON是否轉化為CDMS具有很高的價值。Mikaeloff等提出首次發作ON時年齡大於10歲，MRI顯示腦室周和（或）皮層下脫髓鞘病灶、視神經脫髓鞘病灶的患者轉化為CDMS的風險最高。
Wilejto等對36名兒童ON進行研究後得列結論：腦MRI證實有1-2個白質病灶與發生MS顯著相關（P<0.0001）。其他一些研究也提示MRI中顯示腦白質病灶的ON患者發生MS的風險增加。
（2）ADEM：ADEM是一種少見的白限性的廣泛侵及中樞神經系統的炎性脫髓鞘疾病，有研究者認為兒童ON與ADEM的關係較MS更為密切。此病多見於6-10歲兒奄，成人罕見，臨床上可呈單棚癇程、復發病程及多相病程3種形式。病因不明，但患者發病前幾天至幾周常有病毒感染史或疫苗接種史。
近期，在一組ADEM患者體內發現一種針對髓磷脂和（或）少突神經膠質細胞糖蛋白的抗體，提示CNS的自身免疫反應可能是ADEM的發病機制之一。
急性視神經炎是其臨床表現之一，伴有行為改變（如易激惹、意識錯亂）和意識改變（昏睡、昏迷）等腦病表現，還可出現似性腦膜炎、昏迷、偏癱或截癱等結合典型的臨床表現、相關實驗室檢查及影像檢查特徵，ADEM診斷並不困難，但須注意與MS相鑑別與MS相比，ADFM常表現為雙眼視神經受累，意識喪失及認知障礙較嚴重；
腦脊液中寡克隆帶在早期急劇出現，然而隨著病情的發展，寡克隆帶常會消失；腦MRI中，可見大腦、小腦、腦十及脊髓白質中的多發脫髓鞘病灶，這些病灶多在同一時期出現，且軸突損傷較小。
預後方面，雖然ADEM有較為嚴重的神經系統功能障礙，但經有效的對症支持治療，其轉歸一般較為理想。
（3）NMO：NMO又名DPvie病，是一種嚴重的中樞神經系統炎性脫髓鞘性自身免疫性疾病，發生於5-60歲，青壯年多見，有明顯的女性發病傾向。 該病主要侵及視神經和脊髓，表現為雙側視神經炎，視力嚴重下降甚至火明，視野改變以瀰漫性光敏度下降和巾心暗點多見；脊髓炎與視神經炎同時或先後發生，典型表現為累及頸、胸段的超過3個節段以上的急性橫貫性脊髓炎。
在臨床診療中應注意NMO與MS的鑑別：NMO患者的MRI檢查可見相應視神經、視交義與頸胸段脊髓損害，早期腦實質多無異常發現，在多次復發緩解後才表現腑組織的改變；而 MS 較早累及腦組織，並且當病變累及脊髓時病灶範圍極少超過1個或2個椎體節段；CSF檢查中NMO較少甚至沒有lgG 寡克隆帶，而在MS中90％有IgG寡克隆帶。
近年，Lennnn等在NMO成人患者血清中發現了一種稱為NMO-IgG的自身抗體，其靶抗原為水通道蛋白4（aquaporin-4，AQP4），在NMO成人患者中AQP4蛋白顯著減少甚至喪火，血液及CSF中均存在NMO-IgG自身抗體。
2008年BailwPll等較早提供了NMO-lgG在兒童中樞神經系統炎性脫髓鞘性疾病中的血清陽性率（其中78％的兒童複發性NMO血清中NMO-IgG為陽性），提出應重視NMO-IgG在兒童 NMO診斷過程中的重要性。
目前臨床上對於急性發作NMO，多采用大劑量甲潑尼龍衝擊後改用強的松1 mg.kg-1.d-1口服，無效者進行血漿置換治療，小劑量強的松聯合免疫抑制劑可預防NMO復發。預後方面，NMO明顯比MS差，約30％的NMO患者因脊髓炎累及高頸段脊髓而死於呼吸衰竭。
5、治療
成人典型性ON治療方案中目前最權威的仍是ONTT研究結果提出的標準，歸納如下：（1）大劑量靜脈注射糖皮質激素再換為口服用藥可加速視力恢復，但無改善視力的長期效果。（2）僅口服糖皮質激素並不改善視力，且能增加複發率。（3）注射糖皮質激素再換口服用藥，前2年可減少CDMS的發生率，但在3年後的治療作用減退。
由於缺少兒童ON治療方面的循證醫學證據，目前仍以注射用甲潑尼龍琥珀酸鈉作為主要的一線藥物。
臨床使用注射用甲潑尼龍玻璃酸鈉多采用先靜脈注射後改口服的方式，其中長療程口服激素因能有效降低ON複發率而被推薦使用，具體為靜脈注射甲潑尼龍玻璃酸鈉4- 30mg.kg-1.d-1，3-5 d後改口服糖皮質激素4-6周，初始劑量為1 mg/kg，須注意逐漸減量，還應該避免長期使用以防引起患兒的生長髮育遲緩；
患兒有全身性感染或真菌感染病史時應禁用糖皮質激素，用藥期間應避免接種活疫苗或減毒活疫苗等；大劑量靜脈注射甲潑尼龍玻璃酸鈉時應該注意患者是否有失眠、食慾增加（常導致肥胖）、系統性高血壓、血糖升高、消化系統潰瘍形成、股骨頭無菌性壞死以及類固醇性肌病等不良副作用。
雖然這些副作用在兒童患者較少發生，但仍應該在使用激素的同時予以護胃、補鈣等治療，同時密切觀察患兒病情變化。
除了糖皮質激素作為臨床一線藥物外，當病情反覆或對糖皮質激素治療無效時，可選用免疫球蛋白、免疫抑制劑等進行治療，但因至今尚無相關大規模、前瞻性的試驗數據，在選用時臨床醫師應尤其謹慎。靜脈注射免疫球蛋白（0.4~2 g.kg-1.d-1）多以 2-5 d 作為1個療程，一年中可以每個月、隔月或每3個月使用一個療程，過敏、IgA缺陷或存在抗 IgA抗體的患兒應禁用。
若有必要使用免疫抑制劑，臨床醫師多選用硫唑嘌呤（2.5-3 mg.kg-1.d-1）、甲氨蝶呤（每週 7.5 mg），用藥期問必須密切關注患兒的病情變化，以防血細胞減少、肝毒性、胃腸功能紊亂、出血、貧血、發熱、感染及惡性腫瘤發生率增加等毒性反應發生，患有白細胞減少、肝臟疾病、免疫缺陷綜合徵者應禁用。
其他用於治療的藥物和療法如促腎上腺皮質激素、干擾素、抗原特異性免疫治療、血漿置換、高壓氧、體外反搏、中藥等，均有人嘗試，但無可信結論，均有待進一步實踐和探討。
El- Dairi等提出了一套較為完善的診療方案可供臨床醫師參考，即對於疑似ON的患兒，在診斷方面將常規進行相關的神經眼科學檢查，包括視野、OCT 檢查及血清學檢查（以排除貓抓病、萊姆病、NMO），相應部化的增強 MRI 檢查（一般包括腦、頸髓、眼眶），以及腦脊液檢查（包括蛋白質、葡萄糖、細胞數量、寡克隆帶、IgG 檢查）。
治療上，若無藥物禁忌且患兒家長同意，將靜脈注射甲潑尼龍（30 mg.kg-1.d-1，不超過 1 g/d）。3 d後改門服強的松（1mg.kg-1.d-1，之後逐漸減量不少於 4 d，共11d）。病情好轉後神經眼科學檢查的隨訪將會在第4周、第3個月及第6個月進行，初次腦部MRI檢查異常的患兒將在第3個月複查MRI，同時應密切觀察患兒病情變化以及時發現脫髓鞘疾病的相關臨床徵象。
臨床實踐中，臨床醫師應根據患者的具體情況制定個體化的診療方案，在選用糖皮質激素時應密切觀察患者病情變化及可能的糖皮質激素副作用，並且根據患者的治療反應適當選用其他類別的藥物。同時鑑於兒童ON病因多樣，眼科醫師在診治過程中還應針對不同病因進行專科會診及針對性的治療。
6、小結
臨床上對於兒童ON的診斷、治療以及預後隨訪方面，均不能視同於成人典型性ON。兒童ON多為雙眼發病，發病前常有前驅感染，眼底多表現為視乳頭炎或視乳頭水腫；
治療上仍以糖皮質激素衝擊為主，視力恢復相對較為理想；在預後轉歸方面，兒童ON可作為CIS發生，也有可能與ADEM相關聯，部分患者還可轉化為MS或NMO等，因此診療中神經系統的相關評估及隨訪亦顯得尤為重要。
現今兒童ON的病因、診斷及治療仍然處於探索階段，而現有資料多屬回顧性分析及觀察實驗，為達到指導臨床實踐的目的尚需證據更強的研究資料，如大樣本多中心對照臨床試驗、系統評價和分析等。
2011年在加拿大溫哥華舉行的北美神經眼科協會年會上，來自賓夕法尼亞州大學的Grant Liu及其同事建議開展一項前瞻性的兒童視神經炎治療研究，目前此項兒童ONTT正在有序進行，這無疑將為視神經炎的臨床診療提供大量關鍵信息，對於相關的試驗研究也將有重大意義。
