糖尿病導致下肢動脈硬化閉塞症的腔內治療

　　糖尿病是下肢動脈粥樣硬化閉塞症的高危發病因素，糖尿病下肢動脈病變主要累及膝下動脈，為多節段瀰漫性病變，病情嚴重，重症下肢缺血的發病率和截肢率均較高。膝下動脈的再通對糖尿病性重症肢體缺血具有非常關鍵的治療作用。
　　糖尿病下肢血管病變多累及較遠端動脈，口徑較細，傳統的治療觀點認為血管重建手術風險較大，長期通暢率低，因此多采用藥物治療。但是隨著血管腔內技術逐漸發展成熟， 如內膜下血管成形術、切割球囊、小外徑低順應性高壓力球囊、藥物洗脫支架和可吸收支架的應用，在美國接受外周動脈腔內治療的糖尿病下肢血管病變的患者數已經超過行冠狀動脈治療的患者，大多數以往需要傳統手術治療的患者目前都可以採用腔內治療。糖尿病下肢動脈病變多為長段閉塞病變。Graziani等口3研究了417例2 893處糖尿病下肢潰瘍(或壞疽)，發現74％為膝下病變，其中66％為閉塞性病變，超過50％為>10 cm的長段閉塞病變，而且以脛前和脛後動脈病變為主，膝下動脈全部閉塞者佔28％，沒有合適的遠端流出道可供選擇，且老年糖尿病患者的全身情況差無法耐受手術，外科旁路手術為相對的禁忌證，手術操作的失敗率較高。腔內治療具有微創、安全、有效和可重複操作的特性，在臨床上得到了廣泛的應用，而且即使腔內治療失敗，仍保留開放手術的機會，因此臨床實踐中多選擇腔內治療作為糖尿病膝下動脈病變的首選治療方案。
　　腔內治療過程中徑路的選擇是提高技術成功率的重要前提。單純的膝下動脈病變的患者常規可選擇同側順行穿刺，這種穿刺技術具有操作距離短、操控性好、嚴重的後腹膜出血發生率低等優點，但要注意穿刺進入股深動脈的可能。對於嚴重肥胖或合併同側髂股動脈病變的患者，對側逆行穿刺是更好的選擇。它的穿刺成功率高，術後便於壓迫止血，治療的病變範圍更廣(可自髂動脈到足部血管)，但因操作距離太長而降低手術的操控性，對腔內治療器材的要求也更高。肱動脈入路穿刺因介入器材長度的限制無法作為徑路選擇。足背或脛後動脈逆行穿刺技術文獻中也有報道
　　球囊擴張術(PTA) 糖尿病膝下動脈病變的治療以PTA為主，以往認為對TASC A和B級的短段病變治療效果較好，而糖尿病膝下動脈病變多為長段閉塞性病變，治療很具有挑戰性。以往膝下血管腔內治療的併發症較多，特別是出現動脈夾層的概率很高，原因可能在於球囊的長度不夠，在擴張長段病變時球囊銜接切割部位較多，且順應性較差，增加了內膜撕裂和夾層形成的概率。隨著低剖面(2～3 mm)、低壓、長段(8～12 cm，目前最長的已達15 cm)、高順應性球囊的開發(如Deep球囊)，使得對膝下動脈的擴張更加方便，擴張範圍更廣，甚至可以達到脛腓動脈遠端。由於球囊長、順應性良好、低剖面，更易通過狹窄或閉塞段，可減少擴張次數，對血管壁擴張的力量均勻，從而減少血管內膜損傷、夾層及斑塊脫落，可以降低急性閉塞率及再狹窄率。對膝下長段閉塞病變的治療已取得了較好的臨床效果。Faglia等[81對1 188例糖尿病下肢嚴重缺血的患者行腔內治療，93．3％的患者有膝下動脈病變，83．6％的患者成功進行了PTA，82．7％的患者至少打通了1根通往足部的血管。平均隨訪23個月，一期5年通暢率為88％，保肢率為98．3％。
　　金屬支架(bare metal stent，BMS) 腔內治療膝下動脈病變以球囊擴張成形為主，但糖尿病膝下動脈病變廣泛，再狹窄閉塞率高，治療過程中可能有彈性回縮，導致血流的夾層形成以及殘餘狹窄>30％，在這些情況下可考慮使用支架。早期的膝下動脈支架為冠狀動脈用球擴支架，最大長度僅為3．8 mm，對於長段病變時常需要多個支架，同時球擴式支架擴張過程中產生的血管壁高應力會增加術後再狹窄的發生。Xpert stent是第1個專用於膝下動脈的自膨式鎳鈦合金支架，長3～6 cm，配用4F導管鞘和0．018導絲，既可以用於脛腓動脈，也可以用於膝下胭動脈，解決了冠狀動脈球擴支架的一些不足。
　　隨著科學技術的日新月異，腔內治療材料和觀點已發生巨大的變化。PTA和支架植入可以迅速恢復遠端組織供血，因為腔內治療後的再狹窄是一個逐漸的過程，隨著再狹窄的逐漸形成，肢體的側支循環也隨之逐漸代償建立，初始通暢期就可能挽救大多數肢體。因此即使血管再閉塞，只要注意足部護理，潰瘍仍能達到長期癒合，這正是腔內治療的臨床意義和價值。