肝硬化胸部併發症的影像學表現

　　慢性肝病患者可發生各種各樣的胸部併發症。常見的是輕度的低氧血癥，18％的肝病患者出現呼吸困難。肝臟與包括心血管和肺臟系統在內的每一器官系統均有重要的相互作用，在維持器官內環境穩定和代謝方面發揮重要作用。肝臟清除功能下降或循環得細胞因子及血管生長調節因子的產物增加可引起肺部併發症。這些影響肺血管和引起系統性炎性反應。
　　機械因素也可引起胸部併發症。例如，腹壓升高和腹水使橫隔抬高引起呼吸困難。腹水經橫膈缺損從腹膜腔遷移到胸膜腔引起肝性胸水。由於宿主免疫系統受損，慢性肝病患者感染的臨床表現和治療反應有所不同。
　　本文探討慢性肝病的胸部併發症和對心肺功能的異常影響。具體討論肝肺綜合症，門肺高壓，胸內門體側枝血管，肝性胸水，急性呼吸窘迫綜合症（ARDS），肺部感染，肝細胞肝癌（HCC）的肺內表現，以及藥物引起的瀰漫性間質性肺病。
　　肝肺綜合症
　　肝肺綜合症是指肝病三期，肺泡動脈血氧分壓差上升和肺內血管擴張（while breathing room air）。見於15％-20％的肝硬化病人。肝肺綜合症臨床表現為肝硬化病人進行性呼吸困難，紫紺和杵狀指。肝肺綜合症的發生機制是血管擴張的產物過多，特別是NO，根本的血管舒張。病理分析，肺內血管擴張表現為前毛細血管擴張，動靜脈分流和胸膜血管擴張。
　　前毛細血管擴張與特定的通氣灌注過多（excess perfusion for a given ventilation）（通氣-血流灌注失調），彌散受限（氧通過相鄰肺泡擴張的血管滲透不完全），和真性解剖分流（不經氣體交換動靜脈血直接混合）有關。肺內血管擴張和動靜脈分流的存在可經心臟超聲（聲學）造影，99mTc標記的聚合白蛋白掃描或肺動脈造影證實。
　　肝肺綜合症有兩種肺血管造影結果。I型最常見（佔86％）表現為遠端血管擴張的胸膜下毛細血管擴張症；CT徵象包括多發、輕度擴張的胸膜下血管，沒有正常地一端逐漸變細並延伸到胸膜面。II型肝肺綜合症（佔14％）是以血管造影時獨特的動靜脈畸形和CT掃描時胸膜周圍肺血管的結節狀擴張為特徵的。肝肺綜合症平片的典型表現是基底部，中等大小的結節，或呈網狀結節影。
　　門脈性肺動脈高壓
　　門脈性肺動脈高壓是指在門脈高壓基礎上發生的肺動脈高壓。肝硬化病人門脈性肺動脈高壓的發生率為2％-5％。推薦的門脈性肺動脈高壓的診斷標準是靜息時平均肺動脈壓力大於25mmHg，肺血管抵抗力增加，肺毛細血管楔壓小於15mmHg，和門脈高壓的表現。
　　推測門脈高壓引起肺動脈高壓的機制有三點。首先，血管活性物質，例如血清素，白細胞介素-1，內皮素-1和血栓素，可引起肺血管收縮和肺動脈有絲分裂發生，肝經過門體分流的旁路或病變肝臟不能將其有效的清除。其次，靜脈血栓栓塞導致門脈性肺動脈高壓，例如門脈或其它系統性來源的血塊經過門體分流到達肺循環，引起肺動脈高壓。最後，高心輸出量與肝硬化肺血管床的剪切應力增加有關（cirrhosis exposes the pulmonary vascular bed to increased shear stress），引起血管收縮，肥大和肺血管內皮細胞增生。
　　早期胸片結果可正常，進展期疾病引起中央肺動脈突出，外周血管急劇變細，和右心室增大。CT顯示以下徵象提示有肺動脈高壓（a）肺動脈主幹直徑大於等於29mm，伴有三到四個肺葉的段動脈-支氣管直徑比大於1比1，或者（b）肺動脈主幹直徑與主動脈直徑比大於1，尤其是50歲以下病人。所有原因引起的肺動脈高壓在高分辨率CT顯示為，肺（組織內）（高低）密度（相間）的馬賽克徵（a mosaic pattern of lung attenuation），是血栓栓塞性肺動脈高壓相對特異的表現。放射性核素肺灌注掃描可正常或在嚴重的肺動脈高壓患者表現為瀰漫的斑片狀灌注缺損。
　　胸內門體側枝血管
　　門脈高壓產生的門體側枝通路數目多，範圍廣，表現多樣。這些自發性的門體側枝血管典型的胸內表現為經冠狀靜脈進入食管(80％-90％)或食管旁（22％-38％）靜脈和心隔角靜脈（18％）。
　　食管靜脈是最常見和臨床意義重要的側枝血管，由食管下段管壁擴張的皮下和粘膜下靜脈組成。食管靜脈曲張的病人每年發生曲張靜脈出血的佔10％-30％，殘餘（remains）靜脈曲張出血的死亡率高（20％-35％）。CT用於食管靜脈曲張的檢測和分級，對於有臨床意義的病例檢出率高於90％。CT顯示食管壁結節狀增厚，強化的結節狀病灶突入食管腔。CT食管攝影用於篩查，鑑別靜脈曲張風險性的高低。
　　X線示食管旁靜脈曲張向脊柱旁分界面的一側凸出，奇靜脈食管隱窩與降主動脈間分界面消失CT示食管和降主動脈胸段周圍擴張的側枝血管。心隔角靜脈曲張由擴張的心隔角旁靜脈組成，常見於下腔靜脈（IVC）膜性阻塞引起的肝硬化病人。X線表現為心臟邊緣波浪狀的結節，貌似腫瘤。CT增強掃描易於顯示假性腫瘤的血管本質。
　　肝性胸水
　　肝性胸水是指有大量的胸腔積液，常大於500ml，見於無心肺疾患的肝硬化病人。是終末期肝病相對少見的併發症，據估計在肝硬化病人中發生率為5％-10％。最廣為接受的論解釋其病理生理學理是腹水經橫膈缺損的滲漏。壓力差作用促使液體從腹膜腔進入胸膜腔，因此，肝性胸水偶見於沒有腹水者。肝性胸水多見於右側（85％），發生於左側的佔13％，雙側的佔2％。
　　各種呼吸道症狀均可發生，包括呼吸困難，非刺激性咳嗽，（胸膜性的）胸痛，血氧不足引起的疲勞，由於有急性張力性胸水病人很少出現呼吸衰竭。疑有肝性胸水的病人都應進行診斷性的胸腔穿刺術。最近一項研究表明除了肝硬化病人中30％發生胸水外，首次診斷過程中進行胸水分析可產生診斷。胸部CT檢查用於排除肺部，縱隔或胸膜疾病。治療包括利尿劑，治療性胸腔穿刺，經頸靜脈肝內的門體分流，可以考慮的手術治療，包括置管胸廓切開術和注射硬化劑，手術治療橫隔缺損，和腹腔靜脈分流。
　　急性呼吸窘迫綜合症（ARDS）
　　肝硬化（a comorbidcondition）的出現影響著ARDS的發生和嚴重程度，且與預後不良有關。人們日益認識到對ARDS的理解和確定應考慮器官間的相互作用，儘管這些相互作用難於理解。肝臟在調節與急性肺損傷相關的細胞因子的動力學方面發揮重要作用。肝血流改變或細胞攝入引起促炎性反應物質系統性的“外溢”使肝臟的濾過功能受損，因此嚴重肝功能障礙本身是急性肺損傷和ARDS的一個重要危險因素。
　　當急性肺損傷發生在這些條件下，隨後的臨床過程可能會異常嚴重或持久。最近一項29例終末期肝衰竭患者的研究顯示，ARDS的發生率（79％）高於重症監護室的隨機對照組（6.8％）。Doyle等報道患有慢性肝病的26個患者中發生急性肺損傷的死亡率高於沒有肝病者。
　　ARDS早期的X線表現為斑片狀陰影，然後在滲出和增生期表現為兩側瀰漫性實變。典型的CT表現包括兩側瀰漫的磨玻璃密度影和較大範圍的實變（more extensive dependent consolidation）。ARDS由於是肺源性的趨向於不均勻的混合性磨玻璃密度影和實變影。
　　感染
　　感染是慢性肝病患者嚴重且常致命的併發症。細胞和體液免疫異常以及日益增多的侵入性操作如經頸靜脈肝內門體分流或胸腔穿刺，使這些病人易於發生各種各樣的細菌、真菌、和病毒感染。最常見的細菌感染包括菌血症，肺炎，尿道感染和特發性細菌性腹膜炎。
　　肺炎見於約21％的肝硬化病人，最常見的病原體是肺炎鏈球菌，死亡率高達41％。這些肺炎球菌肺炎病人死亡率的增高與調節殺傷肺內肺炎球菌的嗜中性粒細胞的缺損有關。在酒精性肝硬化，特別注意厭氧菌感染、嗜血桿菌感染和克雷白桿菌感染。特發性細菌性膿胸是一種原有胸水的感染，據報道在證實有胸水的肝硬化病人中發生率為13％，儘管發病機理尚未完全清楚，但有假說認為是腸道微生物通過菌血症到達（感染 reach）胸水。
　　肝硬化病人結核桿菌感染表現為肺外結核更常見，但臨床和影像表現及治療反應與沒有肝硬化病人無異。
　　肝細胞肝癌（HCC）胸內表現
　　任何慢性肝病引起的肝硬化都易患HCC。在丙型病毒性肝炎感染中基礎的（underlying）肝硬化進展為HCC的發生率最高（HCC發生率17％-30％），其次是遺傳性血友病（21％），乙型病毒性肝炎感染（10％-15％），酒精性肝硬化（8％），和膽汁性肝硬化（4％）。HCC的胸內表現各異，HCC最常見的胸內轉移表現是由於血源性轉移的多發肺結節。較少見的形式包括縱隔淋巴結腫大，肺腫瘤栓子，腫瘤侵犯IVC和右心房；後者可能是HCC最初的表現。
　　Cavoatrial瘤擴散，偶有肺栓塞，可在病人的膈一下位置出現新生瘤，如肝臟、腎臟、腎上腺、血管和生殖道。（occasionally with pulmonary embolic events, may occur in patients with a
　　neoplasm arising in infradiaphragmatic sites）Kojiro等報道HCC擴散至肝靜脈或IVC的佔7.5％，右心房的4％。腫瘤進入右心房，間隙性妨礙三尖瓣，導致心輸出量減低，病人可猝死。增強CT清楚地顯示低密度結節由肝內侵入肝靜脈，IVC，和右房，及肺動脈內低密度栓子。磁共振成像（MRI）和氟脫氧葡萄糖正電子發射成像術有助於鑑別血管內腫瘤和血栓，通過釓造影劑增強顯示或腫瘤攝取放射性核素。
　　藥物引起的瀰漫性間質性肺病
　　結節病是慢性丙型病毒性肝炎感染經干擾素治療後一種少見的肺部併發症；可為最初表現或是一種原有結節病在治療中或治療後不久的再活化。干擾素用於治療各種惡性或非惡性（良性）疾病，常見於丙型病毒性肝炎，各種副反應包括引起或加重自身免疫現象，這可能與它複雜的免疫調節性質有關。儘管干擾素引起結節病的確切機制尚不清楚，但有假說認為巨噬細胞的活化與引發結節病典型的組織學的肉芽腫形成有關。與干擾素治療相關的結節病主要表現為肺部或皮膚的良性病變，演變（evolution）簡單。影像特點包括兩側肺門及氣管旁淋巴結腫大，高分辨率CT示兩肺多髮結節沿淋巴管分佈。
　　Sharma等報道在接受低劑量甲氨蝶呤治療的原發性膽汁性肝硬化患者中間質性肺炎的發生率是14％。甲氨蝶呤引起的肺損傷在胸片上顯示為兩肺基底部的滲出。急性者，CT顯示瀰漫和斑片狀區域的磨玻璃密度影或實變影，及邊界不清的小葉中心結節，甲氨蝶呤停藥或用皮質類固醇治療後會減輕，然而出現肺纖維化者預後較差。
　　結論
　　肝硬化和門脈高壓病人表現為由肝肺綜合症或門肺高壓引起的典型的的肺血流動力學改變。肝肺綜合症以肺內血管擴張和動靜脈分流為特徵。各種胸內門體側枝血管，包括食管、食管旁和心隔角靜脈曲張，在胸片上常見且貌似腫瘤。肝性胸水，腹水經橫膈缺損滲漏，在腹水消失後仍可能進展。慢性肝病與增多的ARDS的發生和嚴重程度相關，且預後不良。免疫力減低和有創性操作使這些病人易於罹患各種感染。HCC是肝硬化常見的併發症，表現為各種胸內轉移，例如多發肺結節，縱隔淋巴結腫大，或與心房腫瘤擴散相關的肺部腫瘤栓塞。慢性丙型病毒性肝炎患者干擾素治療後誘發的結節病，表現為肺部病灶伴淋巴管周圍播散（perilymphatic distribution）和兩肺門及縱隔淋巴結腫大。