立體定向放療：對中晚期肝癌的療效展望

　　立體定向放射治療（SBRT）是利用影像設備採集腫瘤及周圍正常組織的圖像，在治療計劃系統的配合下，利用立體定向原理和技術，對人體內腫瘤施行精確定位，將窄束放射線聚集於靶點，給予較大劑量照射，使腫瘤產生局灶性破壞，而將正常組織受到損傷降至最低程度，達到治療目的。
　　立體定向放射治療設備多種多樣，可以簡單到由普通直線加速器、一套不同直徑的用高密度材料做成的限光筒（10～35毫米）、計算機控制的治療計劃系統和一套立體定位框架組成，該系統在使用時能夠產生如同刀切的效果，所以叫X刀。如果放射源是由多個放射性鈷-60聚焦的，則稱為γ刀。
　　除此之外，還有更加複雜的放療設備，諸如射波刀、螺旋斷層放療系統、旋轉拉弧適形放療技術(RapidArc-SBRT)以及帶有CT的圖像引導下的放療設備等。射波刀的構造及原理是自動化機器人追蹤，180°非共面旋轉。用射波刀治療肝內腫瘤的最大特點是具有實時追蹤腫瘤的能力。螺旋斷層放療是利用螺旋CT成像的逆原理進行放射治療，原則上可以在人體內實現各種要求的劑量分佈。其最大的優點是可同時照射多靶區，實現適形度高得多的劑量分佈，治療範圍大，更適合中晚期肝癌的放射治療。
　　立體定向放射治療原發性肝癌的優點
　　第一，就放療效果而言，肝癌屬於劑量依賴性腫瘤。肝臟屬於並聯器官，一部分肝臟受到大劑量的放射損傷，未受到損傷的正常肝可以代償性增生。
　　第二，肝臟腫瘤遠離重要器官或組織（如腸道），放射治療不會危及其他組織導致併發症。
　　第三，肝臟腫瘤會隨呼吸運動，立體定向放射治療設備可有呼吸追蹤功能，以減少正常肝臟的損傷。
　　第四，立體定向放射治療可以大劑量低分割放療,放療時間可以縮短到1周以內，方便患者。
　　立體定向放射治療肝癌的安全性
　　目前腫瘤放療採用常規分割，即1.8~2.0 Gy/次，每週5次，放療5~7周，目的是減少射線對正常組織的毒性。立體定向放療可以通過提高每次放療劑量，縮短放療時間。每次大於常規分割劑量的放療，被稱之為低分割放療。
　　對小的（直徑＜5 cm）肝內腫瘤可以進行低分割（1~3次）放療，縮短放療時間，方便外地患者。
　　目前有關立體定向放射治療肝癌的報告，大多侷限在安全性研究。美國紀念斯隆-凱特林癌症中心報告，對腸癌肝轉移患者進行立體定向放療，單次劑量從18 Gy開始，以每4 Gy遞增，最大量到30 Gy，沒有出現3級或以上的併發症。日本報告16例肝細胞癌患者接受立體定向低分割放療，作者認為用射波刀低分割治療肝癌安全可行。我國天津腫瘤醫院袁智勇用立體定向放射治療17例肝癌患者，總劑量39~52 Gy/3~8次，不良反應輕微。美國科羅拉多大學的研究顯示，20 Gy×3次的放射治療轉移性肝癌患者，在患者放療前肝功能正常、正常肝體積大於700 cm3、每次正常肝組織受量不超過5 Gy的情況下，這種放射分割劑量對肝臟是安全的，不會出現放射性肝炎。如上所述，放療患者的選擇需要有嚴格的指徵。
　　立體定向放射治療（SBRT）是利用影像設備採集腫瘤及周圍正常組織的圖像，在治療計劃系統的配合下，利用立體定向原理和技術，對人體內腫瘤施行精確定位，將窄束放射線聚集於靶點，給予較大劑量照射，使腫瘤產生局灶性破壞，而將正常組織受到損傷降至最低程度，達到治療目的。
　　對不能手術切除但侷限於肝內的肝細胞癌，首先考慮介入栓塞化療，或瘤內射頻消融，因為其循證醫學證據為A級。而對於不宜進行介入或射頻治療以及這些治療效果差的患者，放療或立體定向放療是最好的替代治療。
　　立體定向放射治療肝癌的效果
　　韓國癌症中心醫院報告，用射波刀治療32例原發性肝癌患者的肝內病灶，放療劑量為30~39 Gy/3次。有7例達到完全緩解，16例部分緩解，1、2、3年生存率分別為68％、61％、42％，中位生存期32個月。治療失敗的原因為放射野外的復發。生存期和放療存在劑量依賴性關係，即放射治療劑量越高，生存時間越長。
　　我國天津腫瘤醫院報告，用射波刀治療17例原發性肝癌患者的肝內病灶，其中位生存期為14.3個月。韓國與天津腫瘤醫院的研究結果相差較大，主要是選擇患者的差異。
　　對於中晚期多病灶的原發性肝癌患者，螺旋斷層放療是最好的放療設備。韓國延世大學報告，對同時存在肝內外病灶（肺、腎上腺、軟組織轉移，且平均每例患者3.5個病灶）的患者用斷層放療，患者的中位生存期為12.3個月，受放療的病灶1年內局部控制率為79％，且沒有Ⅳ級毒副反應。
　　立體定向放射治療的問題與展望
　　肝癌立體定向放射治療需要高級別循證醫學證據
　　對不能手術切除但侷限於肝內的肝細胞癌，首先考慮介入栓塞化療，或瘤內射頻消融，因為其循證醫學證據為A級。目前，肝細胞癌放療的最高循證醫學證據只為C級（即回顧對照）。對侷限在肝內不能手術的中晚期肝細胞癌，立體定向放射治療還需要進行多中心、前瞻性、隨機分組臨床研究，得出A級的循證醫學證據後才能推廣。
　　對肝細胞癌肝外轉移的治療，目前各種治療方法均缺乏高級別的循證醫學證據。這是由於肝外轉移缺乏有效的治療手段，而且， 肝外轉移的肝細胞癌往往存在多部位轉移或是肝內病灶種類多樣，很難制定一個很好的入組標準。
　　此外，對侷限肝內的肝細胞癌進行單純的放療，一般選擇因內科疾病不能進行手術、介入治療，或者腫瘤大不宜進行射頻消融(如碘油沉積差、出現動靜脈漏、門靜脈完全阻塞而側支循環未形成等)的患者，以及介入效果不佳的患者。而這些患者的情況與可手術或可介入的患者是不具可比性的。
　　立體定向放射治療肝癌的最佳放療劑量有待探索
　　肝癌的立體定向放療採用的低分割放療劑量，目前文獻報告不統一，從每次3 Gy到30 Gy不等，跨度差異很大，難以區分孰優孰劣。有研究者提出，我們目前使用的線性二次（L-Q）模式BED＝nd[1＋d／(α／β)]，對低分割放療不合適，也就是每次分割劑量越大，L-Q模式越不適合。
　　針對特定劑量的低分割放療，摸索出正常組織併發症發生率與放療劑量-體積的關係，以達到預測放射性肝損傷的目的，是值得研究的課題。
　　歐美報告的低分割放療以治療轉移性肝腫瘤為主，亞洲報告的以治療原發性肝癌為主。原發性肝癌常伴有肝炎、肝硬化，因此，不能把歐美低分割放療的經驗套用在亞洲患者身上。探索出亞洲人群原發性肝癌不同低分割放療劑量與放射性肝損傷的關係，也是今後研究的目標。
　　立體定向放射治療尚不能取代其他的局部治療
　　對於周圍型非小細胞肺癌不能手術切除患者，立體定向放射治療效果和外科手術可以相媲美。因此，有研究者認為，立體定向放射治療也可以取代肝癌的手術切除。目前肝癌立體定向放療的結果顯示，放療失敗的主要原因為放射野外的腫瘤復發轉移，這和外科切除後失敗的原因相似。因此，放療結合介入治療，預防肝內腫瘤復發轉移，是很好的研究課題。
　　由於立體定向放療也只能針對小病灶（直徑≤5 cm），而這些肝內腫瘤往往可以通過傳統的治療手段如手術切除、射頻消融、介入進行治療。這些傳統的治療手段已經很成熟，而肝癌的立體定向放療只有Ⅰ、Ⅱ期的臨床研究。因此，目前立體定向放射治療尚不能取代肝癌的傳統治療。
　　嚴格來說，立體定向放射治療只能作為這些治療的補充，特別是對於因各種原因不能手術切除的肝癌患者。例如對於腫瘤最大徑≥3 cm，位於大血管周圍、肝臟表面、緊貼膽囊等部位不宜接受射頻消融的患者，立體定向放射治療則顯示出其優勢。而腫瘤轉移到肝外者，立體定向放射治療更可以顯示出優勢，這是其他治療手段難以達到的，但需要更多的臨床資料支持。