早期周圍型肺癌的立體定向放療

　　典型病歷簡介
　　患者男性，49歲。
　　主訴：發現左肺腫瘤半個月。
　　現病史：患者2011年11月因咳嗽於外院就診，CT檢查示左肺上葉佔位，經皮肺穿刺活檢病理報告示肺腺癌，因肺功能差轉診我院。
　　既往史：支氣管哮喘10年；吸菸29年，平均40支/天。復旦大學附屬中山醫院放療科曾昭衝
　　治療前
　　體徵：KPS 90分；淺表淋巴結未捫及腫大，雙肺聽診呼吸音清。輔助檢查：血常規示RBC 5.2×1012/L，Hb 160 g/L ，WBC 9.6×109/L；PET-CT（2011年12月）示左肺上葉周圍型肺癌，腫瘤大小為2.1 cm×1.5 cm，SUV 11.8 g/ml，雙肺少許慢性炎症和陳舊灶，雙肺氣腫（見圖1A~B）。肺功能檢查（2011年12月）示FEV1 0.45 L，重度阻塞性為主的混合性通氣功能障礙。患者的手術風險較大。
　　診斷：左肺周圍型腺癌，ⅠA期（cT1bN0M0）。
　　治療
　　經過肺內科、胸外科和放療科聯合會診，採用TomoTherapy結合四維CT技術，進行SBRT。劑量為10 Gy/次，5次/周，總劑量為50 Gy（圖2）。放療後未予化療。放療中及放療後，肺內科給予噻託溴銨粉吸入劑（1吸/日）及沙美特羅替卡松粉吸入劑（1吸/次，2次/日），連用2個月。
　　治療後
　　放療後6周（2012年2月9日）複查PET-CT檢查顯示左肺上葉病灶較前縮小，腫瘤大小為 1.0 cm×0.8 cm，SUV 0.9 g/ml（圖1C~D）。肺功能示FEV1升至0.67 L，但仍有重度阻塞性通氣功能障礙。
　　療效評價：患者肺部病灶經放療後SUV明顯減低，腫瘤縮小，達到部分緩解。
　　注：KPS 卡氏功能狀態評分；RBC 紅細胞；Hb 血紅蛋白；WBC 白細胞；PET 正電子發射體層攝影；SUV 標準攝取值；FEV1 第1秒用力呼氣容積；TomoTherapy 螺旋斷層導航自適應放療系統；SBRT 立體定向放療
　　MDT討論
　　在診斷為非小細胞肺癌的患者中，有16％分期為Ⅰ期和Ⅱ期（淋巴結陰性），根治性手術切除一直是其標準治療方案，患者術後5年生存率為70％～80％。1973-2007年的美國監測、流行病學與最終結果（SEER）數據庫資料顯示，大約70％的早期患者接受了手術切除，約30％接受了常規分割放療。放療後患者的5年生存率為10％～30％，遠不及手術切除的效果。90年代以後，由於三維適形放療技術的應用，放療劑量、腫瘤局部控制率以及患者長期生存率均得以提高。隨著放療技術的發展，SBRT得以克服呼吸運動導致的誤差，從而使射線劑量聚焦於腫瘤。據報道，SBRT的3年腫瘤局部控制率達90％，長期生存率達60％～80％，與手術的療效相當。作為不能耐受手術早期肺癌的治療手段，SBRT具有無創傷、治療時間短、可門診治療、避免術後併發症等優點。
　　目前美國國立綜合癌症網絡（NCCN）指南已將SBRT作為不能耐受手術早期肺癌患者的推薦治療方案，但對於其能否成為Ⅰ、Ⅱ期非小細胞肺癌的標準治療，目前尚存在爭議。
　　本例患者為Ⅰ期周圍型非小細胞肺癌，PET-CT顯示無淋巴結轉移表現。由於肺葉切除術要求患者FEV1達到1.5 L以上，而該患者有嚴重的支氣管哮喘史，肺功能檢查示FEV1 0.45 L，且存在重度阻塞性為主的混合性通氣功能障礙，很顯然手術風險很大。經肺內科、放療科、胸外科會診，決定對其採用SBRT治療，10 Gy/次，5次/周，總劑量50 Gy（相當於等效生物劑量100 Gy以上），放療中肺內科醫生同時給予改善肺功能的治療。放療結束後6周複查PET-CT，不僅肺部病灶SUV減小，腫瘤縮小，無明顯放射性肺損傷跡象，而且患者肺功能改善，說明SBRT對肺功能差的早期非小細胞肺癌患者的治療是安全有效的，這也體現了多學科合作診治模式的優勢，值得推廣。