股骨頸骨不連的治療

　　股骨頸骨折不連接的治療對創傷骨科醫生一直是巨大挑戰。儘管股骨頸骨折多發生於老年骨質疏鬆患者的低能量損傷中，且髖關節置換可獲得良好臨床療效，但當其發生於骨質正常的年輕患者時，由於致傷原因多為高能量損傷(如機動車事故等)，並易出現骨折粉碎，往往移位明顯，傷後對骨折的復位／固定不足易導致骨折不連接。雖然近年來內固定技術及材料獲得了長足發展，但移位骨折骨不連的發生率仍高達10％-30％(較無移位骨折高出6倍多)。股骨頸骨折一旦發生骨折不連接，治療起來會十分棘手，而且還會導致一系列嚴重併發症，對醫生和患者來說均是“噩夢”。目前股骨頸骨折不連接的治療主要有保留髖關節與不保留髖關節兩種方法：前者包括轉子間外展截骨及空心釘或倒置微創內固定技術(1essinvasive stabi1ization system，LISS)結合吻合血管遊離腓骨移植，後者則是髖關節置換。
　　轉子間外展截骨包括McMurry截骨和Schanz截骨，最早由Pauwels在1927年介紹。自報道以來，其作為一種有效治療手段治癒了部分髖關節疾病，尤其對年輕髖關節疾病患者避免或延遲髖關節置換效果更佳。轉子間外展截骨的治療原理是通過轉子間截骨使頸幹角增大，將股骨頸骨折不連接部位的剪切力改變為壓力；同時臀中肌的力臂增長，收縮力增大，對骨折不連接部位產生加壓作用。該術式符合力學原理，手術技術相對簡單，可使短縮肢體得到約50px的延長，而且也有比較高的成功率，迄今為止在北美等多個國家仍是治療股骨頸骨折不連接的標準術式。但其缺點也是顯而易見的，主要有以下4個方面。第一，轉子間外展截骨可能導致正常股骨頭過早退變或缺血性壞死，原因有三：(1)外展截骨導致股骨頭和大轉子間的力臂變短，在行走時外展肌必須增加牽引力來平衡身體向下重力，此時髖關節負重區成為槓桿支點，導致股骨頭承受壓力顯著增加；(2)外展截骨導致髖臼和大轉子間的距離增大，導致外展肌和髖關節囊緊張，從而進一步加劇本已血運不佳的關節囊／股骨頭缺血；(3)外展截骨時中斷了髓腔血運，進一步損害了股骨頭血供。第二，轉子間外展截骨會給後期髖關節置換帶來困難：由於外展截骨導致股骨近端本身解剖結構改變，從而為一部分手術失敗患者在日後進行髖關節置換時帶來了技術困難，尤其是處理股骨側擴髓及假體放置的困難。第三，轉子間外展截骨會導致膝關節外側骨性關節炎：由於外展截骨導致股骨遠端內收，從而使膝關節外側關節間隙減小，長此以往將導致骨性關節炎。第四，步態改變(跛行)：其主要原因也是由於外展截骨後導致臀中肌力臂改變。儘管有上述缺點，但對於股骨頭未壞死的年輕患者，即使存在股骨頸短縮吸收，也不失為一種較好地保留自身髖關節的治療手段。
　　雖然轉子間外展截骨完美解決了股骨頸骨折不連接的力學問題，但是其屬於病灶旁截骨術，並未解決“病灶”(骨不連接處)的生物學問題，而且更為重要的是股骨頸骨折不連接不只是一個力學問題，而是一個複雜的力學．生物學問題，因此，單純的力學(內固定)或生物學(植骨)方法都不足以解決該難題，必須將兩者聯合運用方能解決。空心釘或倒置LISS結合吻合血管遊離腓骨移植正是滿足瞭解決這一複雜力學一生物學問題兩個條件的有效方法，而且也克服了轉子間外展截骨的四大缺點。Urbaniak曾在2002年報道該術式治療50歲以下股骨頸骨不連患者，經過7年多隨訪，其骨不連癒合率達91％，股骨頭壞死率9％ ；2010年我們報道了改良的該術式治療股骨頸骨不連，經過2年多隨訪，其骨不連癒合率達92．3％，股骨頭壞死率為3．8％ ，可見該術式治療青壯年股骨頸骨折不連接有良好的臨床療效。其主要優點包括：首先，空心釘或LISS可以為骨折不連接處提供可靠固定方式，初次翻修患者可採用3枚空心釘固定，對於有多次手術史或第1次置釘位置差的患者，倒置LISS也是一種可靠的固定方式；除此之外，移植的腓骨還為骨折不連接處提供了可靠的防旋轉作用。其次，吻合血管遊離腓骨移植可最大程度恢復股骨頸長度，但大多需要結合髂骨／人工骨移植，因為在骨折不連接重新復位並儘可能恢復股骨頸長度後，骨折不連接處多半會有較大骨缺損；此外，帶血管腓骨移植還能改善骨折不連接處局部血液循環。第三，可防止股骨頭壞死，吻合血管遊離腓骨移植本身就是治療股骨頭壞死的一種推薦術式，且前側切口內關節囊切開降低了關節囊內壓力，而插入股骨頭內的帶血管腓骨在降低了股骨頭內壓力的同時，也為股骨頭提供了良好血供。儘管有上述優點，Urbaniak仍認為我們改良的手術方法與其方法相比存在缺點，比如關節囊的切開破壞了股骨頭血運並導致關節粘連，股骨頸前方開槽去除了部分重要皮質骨，但我們在實際臨床運用中並未發生上述情況。相反，我們認為改良的方法有更多優點：骨不連處清創及復位均可在直視下進行，對病灶清創更為徹底且復位更加精確；髖關節前側切口可在直視下吻合血管並避免了對血管吻合口的壓迫；股骨頸前方開槽避免了軟組織對骨癒合的影響。該術式的缺點主要是手術技術要求高，手術方式複雜。因此，空心釘或倒置LISS結合吻合血管遊離腓骨移植是目前解決股骨頸骨折不連接這一複雜力學一生物學問題的最有效方法，尤其對於青壯年股骨頸骨折不連接患者，該術式可以有效避免或延遲髖關節置換。
　　除保留自身髖關節方法外，不保留自身髖關節的方法就是髖關節置換。儘管髖關節置換在老年患者取得了相當不錯的臨床效果，但對青少年股骨頸骨折不連接患者而言，即使是表面置換也不推薦使用。對於55歲以上的股骨頸骨折不連接患者，股骨頸嚴重短縮且不能耐受較長時間負重患者，一般推薦全髖關節置換；但對於60歲以下且55歲以上的股骨頸骨折不連接患者，若有保留自身髖關節願望且無髖關節骨性關節炎表現者，可嘗試採用空心釘或倒置LISS結合吻合血管遊離腓骨移植治療。總體來說，在年齡較大的股骨頸骨折不連接患者，髖關節置換能取得良好效果，是一種理想治療方法。
　　綜上所述，對於青少年股骨頸骨折不連接患者，可採用空心釘或倒置LISS結合吻合血管遊離腓骨移植治療，以使患者儘可能保留自身的、無痛的、功能良好的髖關節；而對於年齡較大的患者，髖關節置換是獲得良好臨床效果的手術方式。