大腸息肉的困惑

　　家住徐彙區的72歲的沈先生，最近一直睡眠不好，顧慮重重，就是因為一枚小小的腸道息肉。最近上海各大社區開展大腸疾病普查，化驗大便兩次潛血陽性，在社區醫生的建議下，沈先生鼓起勇氣接受了腸鏡檢查，果然有所發現，在乙狀結腸、降結腸發現了幾個小小的突起，都在幾個毫米大小，最大的一個1.5cm，腸鏡醫生告訴沈先生，這是息肉，多為良性，腸鏡下切除送病理診斷即可。於是沈先生在門診很順利地接受了腸鏡下的息肉切除。然而三天後的活檢病理報告卻讓沈先生有點緊張了，其中比較大的那個息肉報告為“絨毛狀腺瘤，局部癌變可能”。
　　帶著焦慮，沈先生諮詢了我，仔細看了腸鏡報告和病理描述，告訴沈先生，他生的這個大腸息肉雖然有早期癌變，但是病變尚侷限於腸道粘膜層，切除的邊緣也是陰性的，沒有切除不淨或者轉移到淋巴結的風險，所以可以不必擔心，只要注意一年後記得複查腸鏡即可。經我這樣一解釋，沈先生心中的石頭終於落了地。
　　隨著飲食結構的改變，大腸息肉的發病率越來越高，這些息肉如果不趁早切除，一部分會逐漸演變成腸癌。隨著上海市腸癌普查工作的推進，很多市民在醫生建議下做了腸鏡，甚至發現了不少腸癌患者。像沈先生這種情況非常普遍，腸鏡發現了息肉後，要麼糾結到底是手術還是腸鏡切除，部分腸鏡切除後病理活檢報告為早癌的病人，又非常糾結是不是切得乾淨，會不會復發和轉移，顧慮重重。尤其是近年來隨著內鏡技術的飛速發展，腸鏡下治療技術突飛猛進，很多息肉甚至早期腫瘤在內鏡下切除已經不是技術問題。問題在於哪些病灶適合在內鏡下切除，哪些建議手術切除，哪些內鏡下切除後根據病理結果建議追加手術，隨著內鏡技術的不斷髮展和普及，這些問題會成為越來越多患者心中的“糾結”。
　　大腸息肉其實只是一個形態學上籠統的概念，發生在腸粘膜的隆起型病灶的總稱。細分有很多類型，比如增生性息肉、炎性息肉、兒童性息肉、腺瘤、家族性息肉病、其他少見類型等。多數大腸息肉起病隱匿，無任何臨床症狀，少數表現為大便習慣改變、大便帶血和黏液，稀便，次數增多。有些典型的腸道外症狀常提示有息肉病的可能，一些患者常因腸道外症狀就診，切不可忽視。由於本病臨床症狀少，容易忽視或漏診，因此，結腸息肉的診斷首先要提高對本病的認識，凡原因未明的便血或消化道症狀者，尤其是40歲以上的中老年男性，應注意作進一步檢查，以提高大腸息肉的發現率和確診率。
　　發現息肉後是否選擇內鏡下摘除或者切除，是一個很專業的問題，需要專科醫師根據息肉的大小、部位、形態、已經結合病人的年齡和全身情況做出決定，通常情況下，較小或有蒂的息肉、肉眼觀察考慮良性的息肉、懷疑或證實早期癌腫但超聲內鏡等檢查病灶僅侷限於粘膜層的病灶、儘管明確為癌腫但病人高齡體弱無法耐受手術的情況等等，可以選擇內鏡下局部切除。內鏡下切除的病灶常規會標記後做病理檢查，如果良性，定期隨訪腸鏡即可。但是如果有癌變，就帶來了上述的所謂“糾結”。這需要內鏡醫生、病理科醫生和結直腸外科醫生三方面的討論意見，分析病理類型、浸潤深度、基底切緣和環周切緣。值得注意的是，腸鏡下切除用的多是電灼類手術器械，有時會造成病理判斷上的困難，病灶如果到了粘膜下層，具體深度是粘膜下層的哪一層呢（專業上還可以分為三層），這關係到腫瘤發生淋巴結轉移的機會有多少，是否需要追加手術。所以，對於浸潤到粘膜下層的所謂“早癌”，是否適合內鏡下切除，還是有爭議的。因為這會使得一小部分已經有淋巴結轉移的病人“治療不足”，後期復發後再去做“挽救性手術”，效果就差了很多。如何避免治療過度和治療不足，既有治療技術上的問題，也有治療理念的因素，需要很專業的醫生根據病灶的具體情況，具體分析，同時兼顧病人的年齡和身體狀態，制定個體化的治療決策。