倡導脊柱疾病的微創介入治療

　　近年來脊柱疾病的介入診療技術發展迅速，很多技術在臨床應用日益廣泛，包括介入性診斷和介入治療，診斷方面包括經皮穿刺活檢術、CT椎間盤造影術、椎間盤測壓術，治療方面包括CT引導下背根神經節周圍注射治療術、CT引導下關節注射治療術、CT引導下骶管囊腫穿刺抽液減壓術、經皮椎體成形術、椎體後凸成形、術經皮椎間盤減壓術、脊柱腫瘤動脈灌注化療和栓塞術以及新興的經皮後路腰椎間融合術等。介入技術在臨床應用的前景廣闊，可成為介入放射醫師研究的方向之一。
　　脊柱作為人體的支柱、主要負荷上半身的重力、參與軀幹的後壁的組成、保護脊髓和神經根及內臟等重要臟器、其重要性不言而喻。雖然脊柱是人體的“頂樑柱”、但也有它脆弱的一面、表現為各種良惡性疾病的好發部位。如椎體壓縮性骨折為老年人最常見骨折、脊椎轉移瘤佔全身骨轉移30％-45％、頸椎病和腰椎間盤突出症更是常見的脊柱退行性疾病。目前在我國、人體疾病重災區的脊柱疾病的介入診治技術的研究和臨床應用仍舊未引起多數介入放射學家的高度重視。在國外微創的脊柱疾病介入治療技術日新月異、成為本世紀介入放射學研究的重要領域之一、很多技術已日臻成熟、新技術的傳播和應用日趨廣泛。
　　一、脊柱疾病介入診斷
　　1、經皮椎體穿刺活檢術
　　過去脊柱疑難病例的活檢須開放性手術取材、該手術創傷大、費用高。自從Ball首先將經皮椎體病變穿刺活檢術應用於臨床以來、臨床應用日益廣泛、證明穿刺活檢術是一項安全、有效、經濟的檢查方法、有文獻報道CT引導下椎體病變穿刺活檢達到71％-95％、目前經皮穿刺活檢技術已被推薦為取代開放活檢術的首選方法。穿刺活檢除了可完成組織細胞學檢查外、還同時可以完成感染性疾病的細菌培養和藥敏試驗的取材。經皮穿刺活檢的影像引導設備主要以X線透視和CT為主、尤其是後者隨著多層螺旋CT技術的進步、CT三維立體引導穿刺術促進了該手術的安全性、精確性和成功率的提高、MSCT三維引導穿刺術研究和穿刺器械研製是目前的熱點之一；因MRI無電離輻射之虞、MRI引導穿刺術及相關穿刺器械的研究也是目前科研的方向之一。
　　2、CT椎間盤造影術
　　椎間盤造影術始於1948年Lindblom、因其診斷的敏感性和特異性較低、逐漸被無創的CT和MRI檢查取代。近年來隨著椎間盤源性疼痛治療的需求增多、椎間盤造影術又煥發出新光彩、用於腰椎退行性病變的責任椎間盤定位診斷、又稱為“椎間盤造影”試驗、在椎間盤內注射造影劑的過程中激發出與術前疼痛的性狀、部位一致的疼痛、為陽性試驗、反之為陰性、該試驗對責任椎間盤的定位具有較高價值。造影后行椎間盤平面CT掃描、根據造影的分佈形狀和盤外溢出情況、可以更精確地區分椎間盤的退變和纖維環破裂、以及纖維環的破裂方向和程度、對治療方案的選擇有指導意義。
　　3、經皮穿刺測壓術
　　椎間盤內的壓力增高是椎間盤突出症發病因素之一、實時動態監測介入手術前後椎間盤內的壓力變化、可以定量記錄椎間盤減壓的數值、客觀地反映減壓治療的程度。另外、椎間盤內實時測壓也可直接反映鄰近椎體治療後造成的脊柱生物力學的變化、如椎體成形術後椎體內壓力的增高可以相應地導致鄰近椎間盤壓力的增加、壓力並傳導到相鄰的椎體、部分解釋了PVP術後鄰近椎體易發骨折的生物力學機制。椎管內硬膜外腔實時測壓可對治療的預後情況有一定預測作用。
　　二、脊柱疾病介入治療
　　1、CT引導下背根神經節周圍注射治療術
　　類固醇注射於脊髓硬髓膜外治了下腰痛經歷了半個多世紀、但傳統的經皮注射治療是沒有影像學引導的盲法穿刺、療效依賴術者的經驗、療效各家統計差異較大、根據White的研究表明、即使有經驗的術者、穿刺針置放錯誤率也高達25％～30％。而介入放射醫師利用CT引導穿刺技術保證了置針的準確性、從而極大地提高了療效、疼痛緩解率可達84％、適應症擴大到腰椎間盤突出症、頸椎病、椎體輕度滑脫以及脊柱術後鎮痛。PRT術是安全有效、併發症少、幾乎無創的介入技術、我們認為可以作為介入放射醫師普及技術。
　　2、CT引導下關節注射治療術
　　退行性小關節炎和骶髂關節炎是下腰痛常見病因、CT引導可準確置針於關節腔內、先注射少量局麻藥做診斷性試驗、疼痛消失則證實為責任關節、後注射類固醇混懸劑。近中期療效可達80％。
　　3、CT引導下骶管囊腫穿刺抽液減壓術
　　對有症狀的骶管囊腫、外科學者傾向於外科手術治療、包括椎板切除術、囊腫切除術或部分切除術和顯微外科切除術和硬膜成形術等、但外科手術有較大的創傷而且併發症多。通過我們的初步臨床研究、顯示CT引導下骶管囊腫穿刺抽液減壓術是有效的微創治療方法、至於能否成為骶管囊腫第一線的治療方法、還需要大樣本的病例來驗證。
　　4、經皮椎體成形術和椎體後凸成形術
　　經皮椎體成形術是介入放射科醫師開發並推廣影響最深遠的微創治療技術、表現在適應症上不斷擴大範圍、包括骨質疏鬆性椎體壓縮性骨折、各種溶骨為主的椎體轉移瘤、骨髓瘤和椎體血管瘤等、在地域上技術傳播從歐美到亞非各洲、從發達國家到發展中國家日益推廣、在學科上、除了介入放射科以外、骨科、神經外科甚至疼痛科都爭先恐後地“介入”進來。並在經皮椎體成形術為基礎開發的經皮脊柱後凸成形術也同樣在臨床大量開展。目前研究的熱點又轉向了可注射骨水泥材料學、包括低溫聚合、抗腫瘤、可吸收骨水泥等方面的研究。
　　5、經皮椎間盤減壓術
　　經皮椎間盤減壓術是脊柱介入放射學最活躍的研究領域、新技術層出不窮、如雨後春筍般令人目不暇接。總體歸納為三大類、一是化學消融減壓術、最早是1964年Smith報道的木瓜蛋白酶、和近年廣泛使用的膠原酶、臭氧等。二是物理消融減壓術、有高溫消融和低溫消融之分、包括激光氣化減壓術、射頻消融術、電熱成形術、等離子消融術、冷凍消融術。三是機械髓核摘除減壓術、包括經皮穿刺髓核摘除術、椎間盤鏡下髓核摘除術和經腹腔腰椎間盤髓核摘除術。眾多介入方法中各自療效、適應症、併發症及創傷各有千秋、目前還沒有大宗的對照研究、隨著臨床研究深入、療效高和創傷小的技術將經得歷史檢驗而得意保留和發展、而療效差和副作用大的技術將被淘汰。
　　6、脊柱腫瘤動脈灌注化療和栓塞術
　　選擇性動脈灌注化療和栓塞術具有全身副作用小的優勢、可控制局部強化殺傷腫瘤的效果、並可以配合外科手術切除、減少術中出血。但治療過程中注意避開脊髓供養動脈、防止脊髓損傷。
　　7、經皮後路腰椎間融合術
　　椎間融合術是治療各種腰椎慢性退行性疾病經典方法、美國每年開展此類手術超過30萬人次、但傳統腰椎融合術的缺點之一是的廣泛的肌肉剝離和長時間的牽拉導致軟組織損傷。研究表明、椎旁肌肉缺血、攣縮、神經支配缺失等病理改變導致術後腰部力量減弱、慢性腰痛發生、恢復時間延長等、探索微創椎間融合術一直近10多年來研究方向。經皮後路腰椎間融合術（PPLIF)是近2年新興的治療慢性腰椎退行性疾病治療方法。與傳統的開放性脊柱融合手術比較、具有手術時間短、切口小、避免大量出血和併發症少的優點。根據Scheufler對照研究報告顯示、手術時間、術中出血量和術後疼痛與開放式手術比較的差異有顯著統計學意義、而且臨床結果優良率高達87％。Folman報道了一項前瞻性多中心研究結果顯示、椎體間融合率接近99％、沒有嚴重併發症。PPLIT是經皮髓核摘除術的基礎上、刮除了終板軟骨、置入永久鈦合金擴張器和移植骨、可達到防止椎間隙塌陷和融合脊柱的效果。介入醫師可以在手術的術式、移植骨的選擇、擴張器的設計方面深入研究。
　　8、脊柱病變介入聯合治療的問題
　　脊柱疾病因解剖關係、發病機制和病因複雜、單一的治療手段往往難以奏效、需要聯合治療。如腰椎退性性病變發病機制既有椎間盤壓迫的因素、又有慢性無菌性炎症的因素、如果聯合椎間盤減壓和消除周圍神經炎症就可以顯著提高療效。聯合治療不僅是學科內的各種介入技術的聯合、還需要跨學科的聯合、如脊柱轉移瘤治療、學科內可用椎體成形術聯合動脈灌注化療和栓塞術、達到加固椎體、減少疼痛和局部控制腫瘤生長的目的、但仍然需要其他學科包括腫瘤內科和放療科參與聯合治療、從全身到局部全面治療、以提高生存率、減輕症狀、提高生活質量。
　　脊柱介入放射學正在走向成熟、仍然有廣闊的天地等待介入放射科醫師去開闢、介入放射科醫師在影像設備引導下操作具有先天的優勢和深刻理解、所以脊柱介入放射學也理應是介入放射醫師份內職責、脊柱介入放射學也需要大批介入放射學家繼續引領學術潮流、而不是放棄。