大咯血的微創介入治療

　　一、咯血的經支氣管動脈栓塞
　　概述
　　大咯血是危急生命的急症，常規的保守治療死亡率在50-100％。直到40年前，外科治療一直被認為是治癒咯血的唯一方法，而大部分的患者由於肺功能儲備較差或者伴隨疾病的影響，並不適合外科手術，因此死亡率仍然超過40％。支氣管動脈栓塞作為一種微創的方法，已經成為了治療急性大咯血或者咯血復發的首選治療方法。
　　適應症
　　急性大咯血，內科保守治療無效、有氣道阻塞可能者。
　　急性大咯血、外科擇期手術前的姑息性手段。
　　反覆咯血者。
　　禁忌症
　　對比劑和麻醉劑過敏。
　　嚴重心、肝、腎功能不全及其他嚴重的全身性疾病。
　　極度衰弱和嚴重凝血功能障礙者。
　　解剖要點
　　咯血的主要是責任血管為支氣管動脈或相關的體循環動脈，僅約5％的病例源於肺動脈。支氣管動脈的數目、起源和走行存在較大差異。
　　1、一般左右支氣管動脈各1～2支，少數人左右共有4～5支。
　　2、60％~70％的支氣管動脈位於T5上緣至T6下緣的降主動脈；10％的支氣管動脈起源於降主動脈動脈其它層面或主動脈弓；20％的支氣管動脈異位起源於鎖骨下動脈、頭臂幹、內乳動脈、甲頸幹、膈下動脈、腹主動脈等。
　　3、根據支氣管動脈的行程分佈，可分為左支氣管動脈、右支氣管動脈和共干支氣管動脈。最常見的為右支氣管動脈肋間幹，起源於T5至T6水平降主動脈內側壁，見於80％患者；左支氣管動脈多起源於主動脈前壁；共干支氣管動脈並不少見，多起源於主動脈前壁，在右支氣管動脈肋間幹下方層面。
　　術前準備
　　1、向病人及家屬交待造影目的及可能出現的併發症和意外,簽訂知情同意書。
　　2、詢問病史，研究胸片、CT、纖維支氣管鏡等檢查，瞭解出血的可能原因和部位。
　　3、建立靜脈通道，檢查血常規、心肝腎功能及出凝血時間；檢測患者生命體徵、動脈血氧分壓和血氧飽和度；保持血壓穩定和呼吸道通暢；糾正凝血障礙，原則上血小板應在7×109/L以上、國際標準化比值（INR、≤1、5、部分凝血活酶時間不超過正常的2倍。
　　4、碘劑及麻醉劑按藥典規定進行必要的處理。
　　5、術前4小時禁飲食，術前0、5小時肌注地西泮（安定、10mg。
　　支氣管動脈插管和造影
　　1、透視下將Cobra導管送至降主動脈水平，也可用Simmons、Shepherd、Mikaelsson或Yashiro等導管，經導管或靜脈通路運用地塞米松5-10mg。
　　2、導管頭在胸5~胸6椎體水平即左主支氣管與主動脈交叉上下各一椎體範圍內的主動脈各壁依次上下緩慢移動，當導管頭有嵌頓感或掛鉤感時推注1~75px3對比劑，判斷是否為支氣管動脈。支氣管動脈沿中央氣管走行，與肋間動脈的走行不同。
　　3、當證實為支氣管動脈後，輕微轉動和上下移動導管頭，根據導管頭的固定情況，以1ml~2ml/秒的速度注入45％~60％的非離子型對比劑5-10ml，行數字剪影血管造影（DSA、，瞭解支氣管動脈的走行、分佈、有無脊髓動脈分支和其它側支交通。提示出血支氣管動脈的徵象有：1、動脈增粗（>3 mm、、扭曲，肺實質血管增多和實質染色；2、支氣管動脈瘤：3、支氣管動脈－肺靜脈瘻；4、支氣管動脈－肺動脈瘻；5、對比劑外滲。
　　支氣管動脈栓塞
　　1、栓塞劑選擇：一般根據支氣管動脈與肺動靜脈瘻口的大小，選擇300微米以上的不同直徑規格的聚乙稀泡沫醇（PVA、顆粒，也可使用明膠海綿顆粒，但易再通致咯血復發。大的支氣管動脈－肺靜脈瘻時可採用明膠海綿大顆粒或條。支氣管動脈瘤時可選用鋼圈栓塞。
　　2、固定導管頭，透視下將在對比劑中混合均勻的顆粒緩慢經導管推注入血管，避免反流，直至血管閉塞、造影劑滯留。提倡使用微導管插入血管較遠端。
　　3、生理鹽水衝靜導管後複查造影，觀察栓塞效果。
　　注意要點
　　1、找不到支氣管動脈時：1、擴大尋找範圍；2、更換導管；3、有無迷走的支氣管動脈的可能，如胸主動脈、鄰近的肋間動脈、內乳動脈、鎖骨下動脈、腹主動脈、膈動脈、腎動脈、無名動脈、甲狀頸乾等體循環動脈，必要時可作升主動脈和降主動脈造影。
　　2、找到一支責任支氣管動脈後，也應判斷有無多支責任動脈的可能，根據出血部位的判斷擴大尋找，如其它支氣管動脈、鄰近的肋間動脈、內乳動脈、膈動脈等。
　　3、有條件時，術前行胸部CT平掃和增強，範圍從下頸部至上腹部，並行CT血管造影(CTA)，對所有可能的責任血管予以預判和定位，可顯著減少操作時間、確保治療效果。
　　4、栓塞劑濃度應適中，推注應緩慢，以免栓塞劑在導管嵌塞、或近端血管嵌塞、或反流。
　　5、造影未見明顯支氣管動脈或其它體循環血管異常、或經滿意栓塞後仍未能控制咯血時，應考慮肺動脈病變的可能，如肺動脈瘤或肺動靜脈瘻等，可用鋼圈或可脫性球囊栓塞。
　　併發症預防和處理
　　1、脊髓損傷 術後數小時內可出現雙下肢無力甚至癱瘓，伴感覺障礙和尿瀦留。原因主要是與支氣管動脈共乾的肋間動脈可發出根髓動脈，造影劑或細小顆粒致脊髓化學性或缺血性損傷。預防：1、造影時應使用低滲非離子型對比劑；2、仔細觀察DSA圖像上有無供應脊髓的分支，呈典型的髮夾行，出現脊髓供血分支時應使用微導管超選以避開，並避免反流。支氣管動脈與肋間共干時，原則上使用微導管避開肋間動脈。3、栓塞劑直徑不應過細。4、插管操作時應輕柔，以免夾層或血栓形成。一旦出現脊髓損傷症狀要積極處理，包括使用血管擴張劑，如罌粟鹼、丹參等改善脊髓血液循環；使用地塞米松和甘露醇減少脊髓水腫等。
　　2、體循環誤栓 除近端反流外，栓塞劑可經支氣管動脈－肺靜脈瘻進入體循環而造成異位栓塞，嚴重時可造成顱內栓塞。應根據造影選擇合適直徑的栓塞劑。
　　3、氣管支氣管或食道壞死 支氣管動脈除供應支氣管肺外，還供應氣管、食道、橫膈和縱隔的髒層胸膜、主動脈和肺動脈的血管滋養層、心肌等，過細的栓塞顆粒可引起組織壞死。
　　4、介入一般併發症 如暫時性動脈痙攣、穿刺點血腫或假性動脈瘤或動靜脈瘻形成、導管動脈內折斷、動脈內膜夾層、動脈粥樣硬化斑塊脫落、血管破裂、血栓和氣栓、以及對比劑過敏或對比劑所致腎病等，均應嚴格細緻地按照規範操作予以避免。
　　療效評價
　　文獻報道經過支氣管動脈栓塞73-99％的患者都能達到立刻止血的目的，而複發率一般在10-55、3％，在術後第一週或者第一月的再次出血一般是由於責任血管栓塞未完全或者是潛在的疾病的進展所致。而晚期複發率可能是由於原發病的進展所致，對於早期復發，仍可再次行支氣管動脈栓塞，並尋找未完全栓塞的責任血管。一組1114例的慢性結核病患者的屍檢結果發現，45例（4％、存在肺動脈瘤，其中38例由於動脈瘤破裂而導致患者死亡，因此對於體循環責任血管栓塞很徹底的患者，應該考慮肺動脈出血的可能。