如何選擇老年抗精神病藥物？

前幾天在會診時，我看到一例老年腦萎縮患者，表現為興奮、行為紊亂、吵鬧失眠，在應用安眠藥無效的情況下，用抗精神病藥物治療。由於不良反應，該藥物被更換了好幾次。這使人們想到了老年人精神障礙的藥物治療。老年最初的精神障礙大多是由器質性疾病引起的。常見的有腦血管病（腦出血、腦梗塞等）、阿爾茨海默氏病、帕金森氏病等。除身體症狀外，還經常出現精神症狀，如焦慮和抑鬱、幻覺和妄想、精神病狀態（興奮、噪音、行為紊亂和睡眠障礙）。除了焦慮和抑鬱外，後面描述的這些精神症狀有時需要用抗精神病藥物治療。當然，對於腦器質性疾病，原則是儘量使用抗精神病藥物，但當病人的精神障礙嚴重影響病人的健康，干擾原發疾病的治療時，也有必要進行干預。抗精神病藥物的選擇應以低不良反應和小劑量為原則。因為老年人的器官功能下降，對藥物不良反應的耐受性降低，很容易出現不良反應而延誤治療。
抗精神病藥物有兩大類，傳統抗精神病藥物和新型抗精神病藥物。傳統藥物的代表是氟哌啶醇、氯丙嗪和內啡肽。這類藥物的特點是服用後容易出現帕金森病樣綜合徵，表現為肌肉僵硬、行走困難、肢體震顫。老年人往往有大腦的器質性變化，對這些藥物非常敏感。文章開頭提到的那位老年患者就有這些症狀，而且症狀非常嚴重，不得不停藥。較新的抗精神病藥物以氯氮平為代表，但由於這種藥物對造血功能、血壓、血糖和心臟有嚴重影響，所以不被看好。利培酮、奧氮平和喹硫平是常用的藥物。這些藥物的特點是對肌張力的影響比常規藥物小得多，適合用於老年人。然而，對肌張力的影響並不是完全沒有，上述的老人都在服用較新的藥物。這類藥物中對肌張力影響較小的一種是喹硫平，可以選擇它。但有些人在開始使用喹硫平時會出現體位性低血壓，即病人在改變體位如起床時容易頭暈和跌倒，所以在最初使用時要從低劑量開始（12.5毫克/天甚至更低）。在精神病學中，藥物治療的個體化非常突出，同樣的藥物對有些人非常有效，而對另一些人則無效。不良反應方面也是如此。一種藥物有多種不良反應，在選擇藥物時應從多方面考慮。