甲狀腺手術如何避免術後出血窒息

　　概述
　　甲狀腺術後出現呼吸困難和窒息，是術後最嚴重的併發症，如搶救不及時或處理不果斷，常可危及患者生命。
　　原因分析
　　1、甲狀腺術後出血是甲狀腺術後出現呼吸困難和窒息原因最常見的原因，多發生在術後24h內，患者常突然出現頸部腫脹、進行性的呼吸困難、窒息和紫紺。出血常見原因：
　　（1）甲狀腺上、下血管結紮線脫落導致大出血。
　　（2）甲狀腺部分切除或次全切除術後腺體殘面的嚴重滲血。
　　（3）喉返神經入喉處血管結紮線脫落或電凝止血的小血管重新開放。
　　（4）局部引流不暢導致積血。
　　（5）帶狀肌斷端出血。
　　（6）頸前靜脈、頸前靜脈弓或皮瓣下出血。
　　2、麻醉醫生氣管插管技術不熟練，插管粗暴或反覆多次插管，造成病人喉頭創傷性水腫。
　　3、氣管軟化：甲狀腺腫塊長期壓迫可導致氣管軟化、塌陷。
　　4、氣管痙攣：術中在靠近氣管進行操作時，由於動作粗暴使氣管受到強烈刺激可誘發氣管痙孿，導致呼吸道梗阻。
　　5、雙側喉返神經損傷：甲狀腺手術雙側喉返神經損傷或甲狀腺癌侵犯雙側喉返神經。
　　6、藥物的副作用：甲亢或合併心臟病時使用β受體阻滯劑，尤其是存在支氣管哮喘或交感神經興奮性增高的患者，由於β受體阻滯劑競爭腎上腺素能β受體並拮抗兒茶酚胺的舒氣管作用，可誘發支氣管平滑肌痙孿，引起氣道梗阻。
　　7、術後併發肺部感染，出現呼吸困難。
　　8、甲狀腺癌近全甲切除術後長期停用甲狀腺素片也可誘發呼吸困難。
　　防範措施
　　1、術前應全面詢問病史，有無應用心得安的禁忌證及其他呼吸系統疾病；有呼吸系統炎性疾病應治療控制；瞭解患者是否有哮喘病史和誘發因素。
　　2、術前對於甲狀腺腫塊較大，病程長的患者術前應常規行CT檢查，瞭解氣管受壓情況，術前充分評估麻醉風險和是否需要行預防性氣管切開。
　　3、術前應常規行聲帶檢查，如術前發現有一側聲帶已有異常或癱瘓，則應高度重視術中對正常側喉返神經的保護。
　　4、術中強調徹底止血，所有重要血管的結紮都應結紮牢靠。
　　5、麻醉拔管時應壓迫頸部創面，以免拔管動作所引起的劇咳誘發出血。
　　解決步驟及技巧
　　1、麻醉插管時和手術時要輕柔，避免創傷過大而致喉頭水腫，一般術後予以吸氧、激素應用後好轉。
　　2、甲狀腺術後出血是在頸深筋膜的封閉間隙內，較多量積血（>100ml）即可直接壓迫氣管導致窒息。如出現以上情況，應迅速做出判斷，及時拆除縫線，敞開切口，清除血腫，解除對氣管的壓迫。如患者呼吸功能仍無改善，則立即施行氣管切開術。
　　3、氣管軟化或明顯塌陷的患者可予氣管懸吊或預防性氣管切開，也可予術前氣管置入支架。
　　4、甲狀腺切除術中雙側喉返神經損傷或甲狀腺癌侵犯雙側喉返神經可導致兩側聲帶麻痺而發生急性呼吸道梗阻，必須行預防性氣管切開術；甲狀腺癌侵犯單側喉返神經已經切除，對側喉返神經手術暴露完好的患者，可暫不氣切，但應術中、後常規應用激素，緩解喉部水腫，同時做好緊急氣切準備。
　　處理後觀察要點
　　術後常規在患者床旁放置無菌氣管切開包和手套，以備急用。術後醫護人員應定期巡視病房，注意患者呼吸變化、切口有無腫脹和引流情況，加強術後觀察是早期診斷及時處理的關鍵。