兒童急性中耳炎如何診治？

　　這篇文章可以解釋急性中耳炎的治療問題，但是對於個性化治療來講必須也要結合臨床經驗，而不應該照本宣科。
　　急性中耳炎（AOM）是中耳黏膜的急性化膿性炎症，好發於兒童，美國兒科學會（APP）推出兒童AOM臨床實踐指南。
　　急性中耳炎（AOM）是中耳黏膜的急性化膿性炎症，好發於兒童，在冬春流感盛行的季節多見，致病菌多為金黃色葡萄球菌和溶血性鏈球菌。部分治療不及時的患兒可導致鼓膜穿孔及聽力下降。為此，美國兒科學會（APP）推出兒童AOM臨床實踐指南，該指南主要為臨床醫生提供6月-12歲兒童的單純性中耳炎的治療和預防。
　　1、 AOM的診斷
　　事實上，AOM的症狀隨著疾病的進展而連續出現，並沒有AOM診斷的金標準。年長兒童的AOM多有急性發作的耳痛史，嬰幼兒的耳痛多在牽拉耳朵後出現，並伴隨發熱、哭鬧和睡眠飲食行為改變。對於存在中、重度鼓膜腫脹或非外耳道炎引起的新發耳漏的兒童，輕度鼓膜腫脹且最近出現的耳痛（48小時內）或鼓膜嚴重紅腫的患兒，臨床醫生應考慮AOM的診斷。對於耳鏡檢查無中耳滲出的患兒不應診斷為AOM。
　　2、 耳痛的治療
　　大多數AOM的發作會伴隨耳痛，如果存在耳痛，應該進行疼痛評估和積極治療。AOM相關的疼痛在發病早期出現，年幼兒疼痛持續時間較長。抗生素治療並不能在24小時內緩解症狀，特別是2歲以內的兒童，疼痛可能持續3-7天。鎮痛藥物能夠在24小時內緩解AOM相關的疼痛，推薦在發病的第一個24小時內，無論是否使用抗生素，都應積極治療疼痛。對乙酰氨基酚和布洛芬是治療AOM疼痛的主要鎮痛藥物，對於輕、中度疼痛可以有效緩解。
　　3、 抗生素治療
　　抗生素治療的理論依據是中耳滲漏液的細菌培養多呈陽性，建議≥6月齡的AOM患兒，存在嚴重症狀（如中至重度耳痛、或耳痛持續至少48小時、或體溫≥39℃），應給予抗生素治療；年齡小於24月的雙側AOM患兒，即使沒有嚴重症狀也應給予抗生素治療。對於無嚴重症狀、年齡≥24月的AOM患兒；或無嚴重症狀、年齡6-23月的單側AOM患兒，可以使用抗生素或者密切觀察隨訪，如果症狀在48-72小時內沒有改善或繼續加重，應該開始抗生素治療。
　　4、 抗生素的選擇
　　一旦決定進行抗生素治療，臨床醫生必須根據潛在利弊來選擇合適的能有效抵抗病原菌的藥物。AOM常發生於病毒性上呼吸道感染之後，咽鼓管的炎症和功能障礙會導致鼻咽部的細菌和病毒進入中耳，在96％的AOM患者的中耳滲漏液中能檢測到細菌和呼吸道病毒。高劑量的阿莫西林作為AOM治療的一線藥物，對於無青黴素過敏、在過去30天內未使用過阿莫西林、無併發化膿性結膜炎、且需要抗生素治療的AOM患兒，應首先考慮使用阿莫西林進行治療。阿莫西林推薦劑量每日80~90 mg/kg，分兩次服用；或者阿莫西林-克拉維酸，阿莫西林每日90 mg/kg，克拉維酸每日6、4 mg/kg，分兩次服用。
　　對於反覆的AOM阿莫西林治療無效、或併發化膿性結膜炎、或過去30天內曾使用過阿莫西林、且需要抗生素治療的AOM患兒，可以考慮其他β內酰胺類藥物。在開始抗生素治療48-72小時後，症狀無改善或加重的患兒，應重新評估患者情況並考慮改變治療方案。替代治療藥物包括頭孢地尼、頭孢呋辛、頭孢泊汙和頭孢曲松。對於2歲以內且症狀嚴重的患兒，推薦10天的標準藥物治療療程；2~5歲輕、中度AOM患兒，推薦口服抗生素7天；6歲以上輕、中度AOM患兒，治療時間一般為5-7天。
　　5、 複發性AOM
　　複發性AOM的定義是在6個月內有3次或以上的AOM發作，或者在12個月內至少發作4次、並且至少一次發生在前6個月。冬季、男童、二手菸暴露與AOM復發風險的增加有關；在小於2歲的曾經發生過AOM的患兒，有一半會在6個月內復發；症狀持續超過10天也預示有復發的可能。對於反覆發作的AOM患兒，不推薦預防性使用抗生素減少AOM的復發，但可以考慮鼓膜造孔插管治療。
　　6、 AOM的預防
　　肺炎球菌結合疫苗被證實可以有效預防肺炎球菌引起的中耳炎，推薦所有兒童按照免疫時間表接種肺炎球菌結合疫苗。許多AOM病例發生在流感病毒引起的上呼吸道感染之後，大約2/3患流感的低齡兒童可能併發AOM。有研究證實，在呼吸道疾病流行的季節，流感疫苗可以預防30％-55％的AOM發生。同時，至少4-6個月的母乳餵養可以減少AOM的發生以及AOM的復發。
　　此外，減少二手菸的暴露被證實能減少嬰幼兒AOM的發生，奶瓶和橡膠乳頭的使用則會增加AOM的發生，良好的生活習慣能夠減少AOM的發生率。在嬰幼兒期和兒童早期，預防上呼吸道感染，也能明顯降低AOM的發生。