如何控制近視的發展？

　　近視進展的控制（Myopia Control）
　　目前能夠用於減緩近視進展的治療包括框架眼鏡、角膜接觸鏡和藥物。很多用於評估這些治療手段的干預性研究存在方法學上侷限性，在對其結果進行解釋和運用時要加以注意。為了客觀循證地來評估，評價治療手段的臨床試驗應當具有這些特徵：有同期的對照組，隨機化的設計，採集結果的研究者的盲設計，標準的測量，足夠大的樣本和小的失訪率。有很多符合循證依據的結果顯示大多數的近視治療對於近視進展的治療作用比較小，治療維持的時間短或者具有明顯的副作用。下面將就近期一些設計比較符合上述原則的臨床研究的結果來說明近視進展控制治療。復旦大學附屬眼耳鼻喉科醫院視光學與斜弱視學科薛楓
　　單光眼鏡（Single Vision Lenses SVLs）
　　有很多實驗證實了光學離焦可以主動性調控正視化的過程。在來自動物實驗強有力地證明鏡片模擬離焦的動物模型中產生了代償性的眼球生長：遠視性離焦導致眼軸長度的變長，近視屈光度的增加。基於這些結果，可能提示用應用普遍的單光眼鏡(SVLs)來治療近視的兒童可能導致近視進展的加速，眼軸的變長。近視人群佩戴眼鏡的方式有全天戴，僅看遠用等不同的方式，但隊列研究顯示不同戴鏡方式的近視的進展是相似的。
　　欠矯是一些臨床醫生採用的矯正方式。僅有一項隨機的盲法的臨床試驗，106名9-14歲的兒童完成了2年的試驗，單光眼鏡用於矯正近視。分為足矯組和欠矯0.75D組。足矯組2年進展0.77 D而欠矯組2年進展1.0 D, 明顯小於欠矯組。
　　雙光和漸進多焦眼鏡（ Bifocal Lenses & Multifocal Progressive Lenses  PALs）
　　用雙光或漸進多焦點眼鏡來阻止近視進展的作用整體來說是弱的。總的來說在1.5年到3年的時間內，減緩0.15到0.5D，但在特別的亞組內效果會好些。美國的近視矯正評價試驗（COMET）是評價該類治療效果最大的研究項目，它是一個多中心、隨機、雙盲的臨床試驗，旨在評估PALs 和傳統的SVLs比是否更能減緩近視的進展。469名6-11歲的不同種族的兒童(46％ 白人, 26％ 美國黑人，14％西班牙和8％ 亞洲)，基線的近視在?1.25 D和 ?4.50之間。評價近視進展的指標是睫狀肌麻痺（託吡卡胺）後的自動驗光的值。隨訪的完成很好，462/469 (98.5％)的兒童完成了3年的隨訪。調整過後的從基線水平的平均近視進展值在PALs組是1.28 ± 0.06，SVLs組是1.48 ± 0.06 D 。總的3年的治療效果是0.20 ± 0.08D ，儘管數據是有統計的顯著性的，但沒有臨床意義。所有的治療效果發生在戴鏡後的第一年內。進一步的資料分析顯示在有大的調節滯後和內隱斜的兒童中，近視的進展是0.64D ± 0.21。在COMET研究中，存在大的調節滯後的兒童比存在小的調節滯後的兒童治療效果更為顯著(0.61 D 比 0.15 D)；正視或內隱斜組比外隱斜組治療效果更為顯著(0.55 D 比0.18 D)。
　　在日本，一項與COMET類似的研究也在進行中，該研究用了交叉的設計。 6-12 歲的兒童戴Pals或SVLs，近視基線是?1.25到 ?6.0 D。在第一階段的試驗中，隨機選擇一種鏡片，在後續的時間內轉換為另一種矯正方式。在第一階段的18個月治療結束時，PALs顯示比SVLs 少進展 0.17 D 。在第二個18個月結束時，先戴 PALs組比先戴SVLs組近視進展要少0.29 D 。提示早期的PALs干預可能好過SVLs 。
　　角膜接觸鏡（Contact Lenses）
　　用於近視治療的角膜接觸鏡有軟性角膜接觸鏡（SCLs），高透氧角膜接觸鏡（RGP）和角膜塑形鏡（Ortho-K）。
　　早期的一些關於硬性高透氧角膜接觸鏡（RGP）對於近視進展控制的研究存在實驗設計未隨機化和高的失訪率。角膜接觸鏡和近視進展（CLAMP）研究項目比較好地控制了高的失訪率，引入了一個進入期來保證良好的RGP佩戴。116名順利通過進入期的兒童隨機進入RGP組或是軟性角膜接觸鏡（SCLs）。三年的結果顯示了顯著的差異性，RGP組和SCLs組的近視進展分別為?1.56 ±0.95 D和 ?2.19 ± 0.89 D 。大多數RGP組的近視進展減緩是出現在第一年內。RGP組和SCLs組相比角膜曲率變陡顯著小於SCLs組，0.62 ± 0.60 D比0.88 ± 0.57 D，同樣這種變化也主要是在第一年中。 兩組三年中眼軸長度的變化不明顯。綜合上述發現，提示RGP 減緩近視進展的效果主要是由於角膜變平引起的，這種變化在停戴後會發生可逆性改變。基於眼軸長度變化不明顯和主要的改變是發生在第一年，CLAMP研究的作者認為RGP可能不適合主要作為近視控制的處方鏡片。
　　在香港進行的兒童角膜塑形鏡的縱向研究（LORIC）是一隊列研究，用於觀察角膜塑形鏡是否能減緩近視眼軸的增長。35名兒童戴角膜塑形鏡2年，並且和一戴SVLs歷史對照組進行比較。主要的指標是比較眼軸長度，因為戴角膜塑形鏡后角膜曲率會發生變化。研究結果顯示在2年期間，角膜塑形鏡組的眼軸增長和SVLs 組比是0.29mm比0.54 mm ，存在顯著性差異。
　　前期的一些隊列研究提示使用SCLs 會加速近視的進展。但最近的一項隨機試驗研究兒童中SCLs對於近視進展的效果，研究報告和框架眼鏡配戴者比較，結果沒有顯著性差異。
　　藥物（Medical）
　　1、阿托品（Atropine）
　　阿托品為非選擇性的M受體阻滯劑。最近一項設計良好的研究顯示使用阿托品眼液對於近視進展有著顯著的臨床效果。Shih 等研究6-13歲的近視兒童，隨機進入0.5％阿托品+多焦眼鏡和單純PALs或SVLs組，18月內近視進展分別為0.41 D、 1.19 D和1.40 D。新加坡 Chua等的為期2年400名 6-12 歲近視兒童參與的研究，將患者隨機分配入阿托品和安慰劑組，每晚使用一次，一眼治療，2年後近視進展兩組分別是 ?0.28 D和?1.20 D。兩個治療組的未治療眼的近視進展和對照組眼結果相似。這個結果也就意味著在試驗結束後很多阿托品的兒童成為屈光參差。這項研究並沒有後續的隨訪來顯示是否存在反彈效應（在停止阿托品治療後近視的進展加速）。目前在新加坡進行的研究是來評估不同濃度的阿托品應用於雙眼的效果，同時也會測量停藥後的數據。在亞洲還是有不少國家使用，但在美國以近視控制為目的使用阿托品很少。因為使用阿托品後出現的不良反應，如畏光、睫狀肌麻痺（一般要同時使用具有光致變色效果的漸變多焦鏡）使得長期使用該藥物變得難以接受。
　　2、哌侖西平（Pirenzepine）
　　哌侖西平，作用和阿托品類似，但產生瞳孔擴大和睫狀肌麻痺的效果弱。在新加坡、香港和泰國進行了一項研究，另一個研究是在美國做的。新加坡的研究中，哌侖西平一天兩次者一年近視進展為0.47 D ，哌侖西平一天一次0.70 D ，對照組近視進展了0.84D。 美國的研究中，哌侖西平（一天一次）組一年中近視進展為0.26 D，對照組是0.53 D。近期，該研究的第二年結果顯示治療效果從第一年的0.3上升到0.41。
　　對於近視進展控制治療評估的一些考慮
　　上述的很多對於近視進展控制治療的研究顯示在試驗組和對照組間的差異有統計學差異，但在臨床上卻沒有意義。部分原因是因為很多治療在初期是有效的，但經過了初始的幾個月後，治療效果增加微弱甚至不增加，在藥物治療和鏡片治療中都出現了這種效應。可能的解決方案是當初始使用的近視進展控制的方法不再有效時，可以轉換到另一種治療方法，或設置空白期（期間沒有任何治療）。另一個產生治療效果有限的原因是臨床試驗的患者錄入的標準是非常寬的，但治療，特別是鏡片未必對所有的近視都有效。可能還要將近視的程度，眼動參數（如調節、隱斜）、父母的屈光狀態等因素納入到特定患者的治療方案中去。比如在COMET研究中顯示PALs在低度近視、大的調節滯後、父母均為近視的患者中比SVLs減緩近視進展更有效。
　　最後，如果發現一個治療能夠減緩近視進展一年以上而且副作用很少，就可以考慮該種治療用於有近視進展危險的兒童。但是目前我們還不能肯定確認哪個孩子處於近視進展的高危狀態。在初入學年齡階段小於+0.75 D的屈光不正被認為是在十歲和十幾歲的年齡段發展成為近視的高危因素。
　　未來可能用於近視進展控制的治療
　　矯正周邊的屈光不正/像差和開展廣泛的戶外活動是可能有希望的治療選擇。最近的動物實驗提示來自黃斑的視覺信號可能對於正常的眼球生長不是很重要的，因為周邊視網膜顯示能對正視化進行調控並且由於異常的周邊視網膜的視覺輸入而產生近視。矯正周邊屈光不正/像差可以通過特殊設計的日間佩戴角膜接觸鏡或角膜塑形鏡來實現。關於這些資料的研究還在進行之中。
　　每週提供給兒童足夠多時間的戶外活動可能是延緩近視的最簡單的方法，但還是要通過嚴密的研究來證實，其機制還要研究。在世界各地的一些大型的研究報告有更多戶外活動時間的兒童的近視的發生率比較少戶外活動時間的兒童要低。研究顯示在戶外比活動本身可能更重要，因為室內活動和近視沒甚麼關係。可能和戶外的光環境等有關。