肺移植手術詳解

   　自1963年，美國密西西比大學James Hardy醫生了第一例人類肺移植，之後20年雖進行了40餘例均未成功。1983年多倫多大學Cooper醫生成功地為一例肺纖維化病人施行單肺移植，生存6年半餘，標誌了現代肺移植的開端，目前全世界已完成2萬多例臨床肺移植，技術成熟，療效明確，很多病人在接受肺移植手術後長期生存，並擁有良好的生活質量。
　　肺移植相關知識
　　1、 甚麼是肺移植?肺移植也就是人們通常所說的換肺。
　　肺是為全身提供氧的器官。我們身上沒有哪個部分可以離開氧氣而生存。肺的功能包括通氣和換氣兩部分：通氣是指將空氣中的氧氣吸入到肺泡中而將肺泡中的二氧化碳呼出體外；換氣是指將肺泡中的氧氣吸收到血液中以分佈到全身，而將血液中的二氧化碳交換到肺泡內。無論是通氣還是換氣功能的損害，都會導致肺功能的下降。
　　當一個人的肺功能進行性地下降到一定的程度，將會嚴重影響他的活動能力，甚至需要吸氧以維持生命，而且隨時會因為感染等因素使病情突然惡化，危及生命。在這種情況下，只有肺移植才能挽救他的生命。
　　2、 哪些病人需要肺移植?
　　患有良性終末期肺部疾病的病人:
　　①肺氣腫、慢性哮喘、支氣管炎
　　②瀰漫性支氣管擴張
　　③各種原因引起的肺纖維化、肺間質病變（包括感染和藥物等
　　引起的肺間質病變、淋巴管平滑肌瘤病、蛋白沉積症等）
　　①各種職業性肺病（矽肺等）
　　②原發性或繼發性的肺動脈高壓
　　③結節病
　　④ 系統性自身免疫疾病（硬皮病等）引起肺部損害
　　患有細支氣管肺泡細胞癌的病人，多數死於遠端呼吸道阻塞肺的氣體交換面積減少引起的呼吸衰竭，如果藥物治療無效、也是肺移植的指徵之一。
　　3、 哪些病人可以做肺移植?
　　（1）有各種症狀、不可逆轉、進行性加重、其他治療手段
　　無效的各種終末期肺部疾病；
　　（2）威脅生命的併發症，如氣胸、咯血；
　　（3）5年內無惡性腫瘤、無心肝腎等重要臟器疾病；（細支氣管肺泡細胞癌和皮膚基底細胞癌除外，同期肺腎、肺肝移植除外）。
　　（4）正常生活明顯受限，或氧氣依賴，但可步行；
　　（5）精神狀態正常, 能配合治療；
　　（6）營養狀況能耐受手術，有康復潛力;
　　（7）一般來說，單肺移植年齡<65歲，雙肺移植<60歲；
　　4、 哪些病人不能接受肺移植?
　　（1）肺外急性感染；
　　（2）禁用免疫抑制劑者；
　　（3）肝腎功能不好:肌酐清除率〈 50mg/ml/min,HIV(＋),  HBV-Ag(＋),HVC-Ag (＋) ，而且肝活檢證實有肝纖維化；
　　（4）全身狀況極差；
　　（5）其他器官功能衰竭
　　5、 單肺移植還是雙肺移植?
　　需要肺移植的病人其兩側肺的功能都不好，單肺移植是指將其中的一側肺切除後，換上新的肺，一般選擇肺功能相對較差的一側。但是對於感染性的終末期肺部疾病，單肺移植後的全身免疫抑制，將導致另一側自體肺的感染播散，而這往往是致命性的，因此必須接受雙肺移植，即將兩側感染的肺全部切除後換上新的肺。
　　即使是非感染性的疾病，在有些情況下也應該接受雙肺移植，手術更為安全，手術後處理相對簡單，效果更好。雖然雙肺移植的技術更為複雜，但隨著技術的發展，目前與單肺移植相比，其手術成功率和費用無明顯區別，而其遠期肺功能的改善和長期生存率均優於單肺移植。因此，在國外有經驗的肺移植中心，雙肺移植幾乎取代了單肺移植。
　　雙肺移植的適應症：
　　（1）適合所有單肺移植的病人，年齡小於60歲（可根據病人實際情況適當放寬年齡限制）。相對年輕的病人，選擇雙肺移植效果更佳。
　　（2）終末期感染性的肺部疾病（如囊性纖維化、瀰漫性支氣管擴張徵等）。
　　（3）嚴重的阻塞性肺部疾病，伴有明顯的肺動脈壓力增高和右心功能不全。
　　（4）供體質量欠佳時，雙肺移植有助於安全渡過手術關。
　　（5）非感染性的終末期肺部疾病患者，有反覆的繼發性感染病史，如肺內有耐藥菌（如洋蔥伯克霍爾德菌、綠膿桿菌等）定植，應接受雙肺移植。
　　（6）原發性肺動脈高壓患者，如接受單肺移植，圍手術期處理困難，死亡率較高，術後生活質量只得到有限的改善，因此，雙肺移植是更佳選擇。
　　6、 肺移植的效果如何？
　　目前為止，全世界已完成2萬餘例肺移植手術，因此這是非常成熟的治療手段。不僅可以延長病人的生命，並極大地改善了生活質量。總的來說，手術成功率可達到90％以上，3年和5年生存率可達到70％和60％以上，多數病人術後可恢復正常工作。隨著抗排異藥物的更新，肺移植術後長期生存者越來越多。因此，肺移植已成為治療良性終末期肺部疾病的安全有效的手段。移植後的併發症包括感染、排異等已經有了很好的有效的藥物預防和治療。但是術後嚴格隨訪和病人的密切配合對減少這些併發症，提高效果是非常重要的
　　臨床肺移植
　　1、供體選擇：
　　年齡<55歲；沒有肺部疾病史；胸片正常；肺泡氣體交換正常（當fio2=1、0及peep=5cmh20時，pao2>=300mmHg）；氣管鏡正常；乙肝指標陰性及HIV陰性；ABO血型與受體一致；供體肺大小與受體相符。由於供體的短缺，當前國外供體的標準已放寬，邊緣性供體、活體肺葉供體、劈開全肺分成上下肺葉供體和心臟停跳肺供體均已用於臨床。
　　2、受體選擇：
　　A：COPD
　　3、等待供肺
　　BODE INDEX>5 可以被列入等待供肺名單。
　　4、移植指針
　　BODE INDEX 7-10，並且伴有以下至少一條列入移植名單：住院治療期間CO2 超過50mmhg；肺動脈高壓或者肺源性心臟病；FEV1<20％,dlco<20％< span="">伴瀰漫性肺氣腫。
　　B:囊性纖維化和支氣管擴張
　　等待供肺
　　1：FEV1<30％,或者fev1迅速下降，尤其對於年輕女性。< span="">
　　2：病情惡化，呼吸急促需要住ICU治療。
　　3:病情惡化，呼吸急促需要抗生素治療。
　　4：難以控制以及復發氣胸。
　　5：栓賽治療後仍舊不能控制的複發性咳血。
　　移植的指針：
　　1：脫氧後呼吸衰竭
　　2：高碳酸血癥
　　3：肺高壓
　　C:特發性肺纖維化和非特異性間質性肺炎
　　等待供肺：
　　組織學或者活檢證實特發性肺纖維化和非特異性間質性肺炎
　　特發性肺纖維化移植的指針：
　　1：DLC0<39％< span="">
　　2：6月內FVC下降超過10％
　　3：6分鐘步行實驗後SO2：88％
　　4：HRCT上顯示肺蜂巢樣改變
　　非特異性間質性肺炎移植的指針：
　　1:DLCO<35％< span="">
　　2: 在過去6月內FVC 下降10％或者DLCO下降15％
　　D:原發性肺動脈高壓
　　等待供肺
　　1：紐約心功能分級3-4級。
　　2：疾病進展較快。
　　移植的指針
　　1：在最優的治療下，紐約心臟功能持續3-4級
　　2：6分鐘步行實驗<< span="">350m
　　3：靜脈用藥失敗
　　4：心臟指數<< span="">2
　　5：右房壓力超過15mmhg。
　　3、手術方式
　　單肺移植一般選用前外側切口，雙肺移植可以選擇雙側前外側切口橫斷或者不橫斷胸骨。
　　手術分為雙肺移植、單肺移植和肺葉移植。
　　CBP和ECMO的應用：成人單肺移植一般無需應用CPB，整體雙肺移植要用CPB，序貫式雙肺移植時根據具體情況決定是否要用CPB。兒童肺移植和肺葉移植的病人則要在CPB下完成。CPB的適應證是：①高碳酸血癥和酸中毒用藥物不能糾正；②PaO2<6、7kpa(50mmhg；③循環不穩定或手術誤操作等。cpb可經股動靜脈進行，右肺移植時亦可經主動脈和右房插管。肺移植術後如發生早期移植失功、嚴重呼吸衰竭和心功能不全的患者則應考慮使用。
　　4、免疫抑制劑
　　肺移植的免疫抑制大體上是用環孢素A(CsA)、硫唑嘌呤和皮質類固醇三聯標準方案。當前他克羅姆(FK506)和黴酚酸酯(MMF)已用於肺移植，標準方案有毒性、無效、排斥、復發或存在細支氣管阻塞綜合徵時使用這些藥物作為二線或三線藥物。西羅莫司、雷怕黴素、依維莫司和來氟米特等也在臨床應用但沒有可靠的相關報告。
　　5 、肺移植費用
　　一般來說，接受肺移植手術在住院期間的總費用20-30萬元，術後需要長期服用抗排異的藥物，根據藥物的品種不同，費用各異。但隨著藥物的國產化和服藥劑量的逐漸下調，費用也會逐漸下降。經濟確實有困難的病人，請儘早聯繫，我們將通過各種渠道，提供力所能及的人道主義幫助。
　　6、 影響肺移植成敗的因素
　　A：供體短缺 目前在美國等待供體時間大約在18-24月左右，大約有16％的患者在等待供體中病情加重死亡。
　　B: 缺血再灌注損傷 臨床上大約15％的肺移植受體發生嚴重的缺血再灌注損傷，以非心源性肺水腫為典型表現，發生於肺移植的12小時內。它是早期死亡和長期ICU的最常見原因。一旦發生可採用保護性呼吸機支持、積極利尿和吸入NO，緊急情況下采用ECMO。
　　C:急性排斥 急性排斥反應診斷的金標準是多處支氣管活檢獲得的肺實質的組織學檢測。急性排斥的病理學特徵是血管周圍淋巴細胞浸潤。纖支鏡活檢已證實是有效而安全的。在移植後2周可常規行纖支鏡檢查，並在術後1、2、3、6、12個月時複檢，在對急性排斥治療後2周複檢纖支鏡以評估治療效果。急性排斥的治療主要根據病情的嚴重程度、是否復發和病人的狀況而定，經典的治療是大劑量的激素衝擊療法，一般3天，以後根據情況逐步減量。
　　D:感染 在移植後的早期細菌感染是最常見並且是這期間死亡的主要原因。最常累及的器官是那些移植的供體。在成人肺移植中因感染佔死亡原因的25％，而活體肺葉移植感染佔死亡原因的53、4％。鉅細胞病毒性(CMV)疾病是最常見的術後感染性併發症，報告移植病人的感染率是13-15％，受體CMV陰性而供體CMV陽性的肺移植髮生感染的危險性最高，而在受體和供體均為陰性的移植通常見不到。對嚴重威脅生命的高危病人使用預防性治療，常規每天靜脈給予更昔洛韋（5mg/kg)12周預防，通常移植後7-14天開始。真菌感染可發生於移植後的早期和晚期。白色念珠菌是常在移植後單獨出現並且通常表現為局部和全身性的感染。對單肺移植的病人自體肺存在麴黴菌，念珠菌感染能用系統性和吸入兩性黴素和大氟康結合治療。對所有真菌感染都需要長期持續治療。
　　E:細支氣管阻塞綜合徵（BOS）BOS是成人肺移植的主要死亡原因。在生存超過1年後，80％以上的死亡是肺的原因引起的，其中30％是由於支氣管阻塞，許多病人不能從肺感染中恢復是由於嚴重的氣道阻塞，或是和治療BOS相關的免疫抑制的結果，對BOS治療的限制正在改變免疫抑制藥物的選擇。BOS是免疫介導過程的積累，是由慢性排斥反應引起的。已證實HLA-Ⅰ抗體的存在可預示BOS的進展。進一步的研究發現這一抗體的存在早於BOS的進展，所以有目的的進行早期干預，提高免疫耐受是減輕慢性排斥的最有前景的方法。
　　肺移植整個過程
　　(1)當你的呼吸功能明顯下降,已明顯影響到你的生活質量時,你應該儘早諮詢有關肺移植的情況。
　　（2）如果你的病情符合肺移植指徵，將被安排必要的檢查，這些檢查包括：肺功能測定、血氣分析、心臟超聲、X光檢查、血液化驗，可在1-2天內完成並得到結果。病情嚴重者將有肺移植組專人陪同完成。評估的結果有兩種可能：儘早肺移植或暫時不需要肺移植。如果是後者，我們將為你制訂合適的治療方案，儘可能改善生活質量和延緩肺移植的時間。
　　（3）如果病人需要儘早接受肺移植，病人將進入等待供肺的名單。在此之前，病人和家屬應該和肺移植組負責人高成新教授見面，你有權瞭解所有的情況，並在完全自願的情況下完成所有有關手術和其他檢查治療前的簽字。提供詳細的聯繫方式，確保能隨時聯繫上。
　　（4）在進入等待名單後，即著手術前的準備工作。包括必要的檢查、在等待過程中的藥物治療、營養支持、有關旨在提高術後恢復潛力的鍛鍊計劃以及有關肺移植術前術後的知識輔導。我們將根據病情制定個性化的方案，並進行定期的隨訪以及時調整。等待時間超過6個月的病人，必須接受最新評估。
　　（5）有了合適的供體肺，我們將根據血型、病情嚴重程度、等待時間、供體大小等因素決定受體病人，並儘快通知受體病人。病人有綠色通道在最短的時間內入院，並辦理完住院手續。完成術前準備工作後，根據供體到達時間，提前2-3小時進入手術室，術後進入重症監護病房，病情穩定後進入病區監護室，再轉入普通病房。如無嚴重的併發症等情況發生，一般術後2-3周出院。