典型病例介紹
61歲男性患者，因“體檢發現右上肺結節1年”入院。無其他不適主訴。
入院檢查
體格檢查無異常發現，計算機斷層掃描（CT）示右上肺富血供結節灶，大小約2.5 cm，周圍型肺癌首先考慮（圖1）。纖維支氣管鏡檢查陰性。頭顱磁共振成像（MRI）、腹腔B超及骨骼發射型計算機斷層成像（ECT）未見異常。其他常規檢查未見手術禁忌證。上海市胸科醫院胸外科楊運海
診斷及治療
術前診斷為肺癌。使用可彎曲電子胸腹腔鏡（圖2），行單孔電視胸腔鏡（VATS）肺葉切除，手術步驟見圖3。手術順利，耗時106 min，術中出血約100 ml。術後第3天拔出胸腔引流管，第4天出院，圍手術期未見併發症。
圖1 胸部CT提示右上肺周圍型結節
圖2 可彎曲電子胸腹腔鏡
圖3 單孔VATS肺葉切除手術過程（A通過切口放入①牽引用雙關節肺鉗、②電凝鉤、③鏡頭及④吸引器頭，B導尿管引導下放置切割閉合器切斷右上肺靜脈，C遊離尖前支動脈，並用切割閉合器切斷，D切斷右肺上葉支氣管，E遊離背升支動脈，F切斷葉間裂，G手術結束時經切口後側緣放置單根胸腔引流管）術後病理提示右肺上葉周圍性腺癌，清掃淋巴結未見受累，病理分期為ⅠA期。
病例討論
手術切口的選擇
單孔VATS肺葉切除術的切口選擇，主要是為了方便放置切割閉合器。如果用切割閉合器行肺葉切除術，選用腋前線第4肋間切口能夠便於完成右下和左下肺葉切除，但行右上、右中和左上肺葉切除時，會遇到一定的困難，解決的辦法是：
①放棄切割閉合器，採取Hem-o-lok夾、鈦夾或絲線結紮等方法處理肺血管，但其安全性有待觀察；
②採取頭端可彎曲的切割閉合器，本手術即採用了該種切割閉合器，手術操作方便；
③採取引導法。本手術採用導尿管引導切割閉合器通過右上肺靜脈，操作過程順利，降低了手術難度。
手術操作過程中，會遇到手術器械之間相互干擾“打架”的情況。解決的辦法是：
①手術者之間需要長期配合，熟悉雙方的手術思路。
②對手術操作器械進行改進，設計專門的單孔手術操作器械。
引流管放置過高引流是否充分
由於單孔VATS肺葉切除術引流管的放置位置較高，可能會造成術後引流的不充分。解決的辦法是：
①術後予以患者（-10 ～-15 ） cmH2O的持續負壓吸引。
②鼓勵患者術後多咳嗽，適當增加活動，促進肺復張及胸腔積液的排出。
綜上結合本病例，我們認為，與傳統VATS手術相比，單孔VATS手術可以最大程度地減少對胸壁的創傷，減輕術後切口疼痛和麻木症狀。採用可彎曲電子胸腹腔鏡行單孔VATS右上肺葉切除+系統性淋巴結清掃術，手術視野良好，可觀察到常規VATS難以觀察到的部位。單孔VATS手術在技術上可以實現各個肺葉的切除，甚至是肺段切除、肺袖式切除等，但需要在原先3孔或雙孔VATS操作經驗的基礎上完成。該項新技術的開展目前仍處於探索階段，臨床療效和獲益仍需要更多病例和臨床證據的進一步分析研究。
