正常甲狀腺位於頸前區，氣管兩側，因此大部分甲狀腺手術的區域都在頸部。然而有一些特殊的甲狀腺由於其解剖位置的變異，甚至會直接影響頸部眾多的血管和神經，對外科醫生的手術技巧具有極大的挑戰性。下面就給大家來分享一個罕見的胸骨後巨大甲狀腺腫壓迫氣管、推移食管、侵犯喉返神經的外科手術治療過程。
患者男性，46歲。兩年前於當地醫院體檢B超發現雙側甲狀腺結節，當時未予重視。一年前逐漸出現吞嚥時異物感和梗阻感，由於病情進行性加重，異物感明顯就診於當地醫院，B超示：雙側甲狀腺多髮結節；CT示甲狀腺右側葉明顯增大並突入前上縱膈，甲狀腺下極已緊貼主動脈弓及其三大主要分支，考慮為巨大胸骨後甲狀腺腫。
病人手術風險主要體現在：
1、 胸骨後甲狀腺腫是指位於胸骨後或縱膈內單純的甲狀腺腫大或甲狀腺腫瘤。一般情況下，50％的甲狀腺腺體位於胸骨後間隙即可定義為胸骨後甲狀腺腫。該患者根據影像學評估，發現甲狀腺組織的80％位於胸骨後間隙，而且甲狀腺下極緊貼心臟發出的最大血管胸主動脈弓及其三大主要分支，手術剝離過程中，如果撕裂大血管，患者可能當場死亡。
2、 大部分的胸骨後甲狀腺腫，可以通過頸部切口，通過遊離腺體，將延伸入胸腔的甲狀腺拖出，在頸部完成手術。然而該患者80％的甲狀腺位於胸腔內，頸部的20％腺體無法提供著力點，很難將80％的腺體牽引至頸部。此外，通過頸部向下完成80％的腺體遊離，視野暴露非常困難、操作空間極其狹小，甚至會出現“管腔效應”，使縫合、止血等原本非常簡便的手術操作會變得非常難以施展。因此傳統手術方法多以胸骨切開入路或頸胸聯合入路為主，除了頸部切口，還必須劈開胸骨體，切開縱膈胸膜以充分顯露手術視野並完成手術。然而進胸手術創傷非常大，不僅會損傷周圍血管、神經、氣管和食管，還也會對病人肺功能產生影響。
3、 喉返神經是支配聲帶活動的重要神經，也是甲狀腺手術中最為關注的頸部重要神經之一。右喉返神經由迷走神經幹於右鎖骨下動脈水平，斜行至頸部，後沿氣管食管溝上行，逐步入喉，左喉返神經於主動脈弓水平由迷走神經幹分出後，沿氣管食管溝上行至頸部後方。雖然左右喉返神經的走向並不相同，但都是在甲狀腺背側沿氣管食管旁溝上行。術前CT發現該患者的胸骨後甲狀腺腫起源於右側甲狀腺，而且腫大的腺體恰恰沿著氣管側後方的氣管食管溝向胸腔延伸，腺體肯定緊貼喉返神經，同時由於頸部切口的操作空間和視野暴露限制，術中根本無法完整剝離喉返神經。
4、 該患者的胸骨後甲狀腺腫起源於右側甲狀腺，但是由於腺體巨大，嚴重向左側推移和壓迫氣管和食管，甚至部分腺體延伸竟然至食管後方。臨床實踐中，由於甲狀腺手術誤損傷食管的意外事件並不少見，而該患者的部分腺體位於食管後方，因此切除過程中，還必須遊離食管，如果在頸部手術的話，操作空間極其狹小，視野明顯受限，稍有不慎，就可能導致食管破裂，產生嚴重後果。
5、 由於胸骨後甲狀腺腫的巨大腺體明顯壓迫推移周圍組織，使甲狀旁腺等重要器官偏離正常解剖位置，尤其是右側下極的甲狀旁腺，可能根本無法直視下加以辨別，術中極易損傷，造成嚴重併發症。
6、 由於長期巨大的胸骨後甲狀腺腫的壓迫，導致氣管軟骨軟化，一旦切除甲狀腺，失去甲狀腺支持的氣管很可能出現氣管軟骨塌陷，導致術後窒息，需要氣管切開。
由於存在巨大的手術風險，患者入院後，請麻醉科、胸心外科、重症醫學科等相關科室專家共同會診，胸外科主任認為80％延伸入胸腔的巨大胸骨後甲狀腺腫，通過頸部手術困難非常大，幾乎是“不可能完成的任務”。然而在與家屬多次溝通後，決定挑戰風險，通過頸部切口完成這例巨大胸骨後甲狀腺腫切除術。
2015年7月，由主任醫師主刀在醫院總院進行了巨大胸骨後甲狀腺腫切除術。術中探查：右側甲狀腺沿右側氣管食管溝向胸腔延伸，緻密粘連周圍組織，無法暴露和全程保護右喉返神經，部分右甲下極腺體沿氣管食管溝後方下移至胸骨後前上縱膈，緊貼右側胸膜頂，氣管被明顯推移至左側，部分腺體延伸至食管後方，根本無法顯露和保護食管。術中與家屬再次談話，告知右喉返神經無法保留，術後可能出現聲音嘶啞，而家屬的配合和理解是手術成功的重要因素。通過頸部切口，克服了視野暴露和操作空間狹小的困難，完整遊離氣管和食管，並以極大耐心將右下甲狀旁腺完整剝離保護，最終成功根治性切除右側甲狀腺和全部胸骨後甲狀腺。完整切除腫瘤之後，手術並沒有就此結束，為最大限度地提高患者生活質量，主任將右側喉返神經的2個斷端充分遊離後，採用顯微外科的技術，用直徑僅20微米（um）的6-0Prolene聚丙烯手術縫線吻合重建右側喉返神經，6-0Prolene縫線比半根頭髮絲（平均直徑50um）還細，因此神經的重建需要以極大的耐心和紮實的顯微外科手術功底。
術後患者恢復良好，沒有出現任何併發症，由於手術中進行了喉返神經的修補重建，術後患者聲音沒有明顯嘶啞，術後2天，康復出院。
這個病例的難點在於如此巨大的胸骨後甲狀腺腫壓迫神經、氣管和食管，而且下端侵及胸主動脈弓及肺尖，手術操作稍有不慎就會造成難以挽回的損失。術前通過仔細閱讀影像學資料，制定個體化的手術方案，同時結合完善的圍手術期處理以及精細的手術操作和精良的術後護理，終於使患者獲得滿意的療效。
