硬膜外和硬膜內釋放治療急性腰椎間盤突出症的方法

　　腰椎間盤突出症（ lumbar intervertebral disc herniation LIDH ）是骨科的常見病、多發病，中醫學屬“腰腿痛”、“痺證”等範疇。腰椎間盤突出症又稱“腰椎間盤纖維環破裂症”，是由於腰椎間盤的退行性病變與損傷，導致脊柱內外力學平衡失調，椎間盤纖維環破裂使椎間盤的髓核自破裂口突出，壓迫神經根或脊髓而引起腰痛和一系列神經壓迫症狀的一種病症。它是臨床常見的腰腿痛疾病之一，好發於30-50歲之間的青壯年，嚴重影響患者的生活和工作質量。患者急性期腰腿痛十分嚴重， 傳統的保守治療包括腰椎牽引、局部按摩、理療針灸等，但療程長，療效緩慢，開放手術風險較大，術後恢復時間長，筆者通過多年的臨床探索，自2004年5月至2009年8月採用椎管內外聯合鬆解、中西醫結合微創療法治療本病，收到了較滿意的效果。
　　1、臨床資料
　　（1）一般資料
　　本組68例患者，來源於我院2004年5月至2009年8月住院患者，其中男23例，女45例；年齡38-81歲，平均52歲。均有臨床症狀、體徵，通過CT掃描或MRI檢查確診為腰椎間盤突出症。單間盤突出62例，2個間盤突出6例。L3/4節段5個、L4/5節段36個，L5/S1節段33個，共74個椎間盤。病程為3個月-3年半，平均11個月。經非手術治療3個月效果欠佳或無效，或症狀反覆發作。入院時表現為急性神經根炎的症狀，即腰痛伴下肢放射痛，下肢麻木無力，腰部活動受限，行走困難。將患者隨機分為治療組和對照組，治療組36例，對照組32例。經統計學檢驗組間無明顯差異。
　　（2）診斷標準：參照《中藥新藥臨床研究指導原則（2002）》及1995年實施的《中醫病症診斷療效標準》擬定：
　　（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒溼史。大部分患者在發病前有慢性腰痛史。
　　（2）常發生於青壯年。
　　（3）腰痛向臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時疼痛加重。
　　（4）脊柱側彎，腰部生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，並向下肢放射，腰部活動受限。
　　（5）下肢受累神經支配區有感覺過敏或遲鈍，病程長者可出現肌肉萎縮，直腿抬高或加強試驗（+），膝、跟腱反射減弱或消失，拇趾背伸力減弱。
　　（6）X線攝片檢查：脊柱側彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。
　　（3）病例納入標準：
　　①  臨床診斷明確、保守治療3個月無效的慢性腰椎間盤突出症；
　　②  急性和亞急性腰椎間盤突出症；
　　③  側型和極外側型腰椎間盤突出症（PLID）；
　　④  合併輕度骨性椎管狹窄但未出現神經卡壓和馬尾神經綜合徵。
　　（4）病例排除標準：
　　①合併骨性椎管狹窄並出現神經卡壓和馬尾神經綜合徵；
　　②嚴重的雙側側隱窩狹窄或病變同側側隱窩狹窄；
　　③腰椎間盤突出症已出現脊髓變性或癱瘓者；
　　④有嚴重藥物過敏史；
　　⑤嚴重的代謝性疾病如肝硬化、活動性結核、重症糖尿病者；
　　⑤孕婦及14歲以下的兒童；
　　⑥患者對治療存在明顯的憂慮。
　　2、治療方法
　　（1）設備：透視定位採用荷蘭PHILIPS BV-25C型臂X光機，穿刺針選擇16號15 cm長靜脈留置針，膠原酶為上海味邦喬源醫藥科技有限公司生產的注射用膠原酶，600U/支。針刀採用北京華夏針刀醫療器械廠生產的漢章針刀。
　　（2）治療組治療步驟：
　　第1步 在患者入院初期，採用急則治標的方法，應用針刀鬆解術進行椎管外鬆解，針刀鬆解部位選在腰部壓痛點，如關節突關節、橫突間、棘突間等；臀部壓痛點，如梨狀肌卡壓點、臀上皮神經卡壓點進行縱形切割剝離。
　　第2步 針刀鬆解術後一週行椎管內鬆解即腰椎間盤膠原酶化學溶解術（collagenase chemonucleolysis， CCNL），採用椎間盤外注射法，方法是：患者俯臥位，下腹部墊枕。採用局部麻醉加監護，穿刺進針點應選在距棘突旁8-11釐米處，呈約45°-60°角向內下進入，到達椎間孔內突出的椎間盤外，檢查注入空氣無阻力，C型臂檢查針頭位置良好，然後抽取2％利多卡因加地塞米松5mg至4ml，注入椎間孔內，10分鐘後再測定雙下肢的感覺和肌力，如無延遲性脊髓麻醉表現，說明針頭未進入蛛網膜腔。將1200 U注射用膠原酶溶於4 ml生理鹽水向椎間孔內緩慢注入。觀察10分鐘，無不良反應，拔出穿刺針，針孔用創可貼覆蓋，術畢。術後患側臥位臥床6-8小時後可允許患者帶腰圍下地行走。
　　（3）對照組的操作方法同治療組的第2步。
　　3、結果
　　（1）療效評定標準：
　　根據改良JOA下腰痛評分標準（29分法）。根據視覺模擬疼痛VAS評分表評估術後疼痛緩解程度。
　　日本骨科學會（JOA）1984年制定的腰腿痛療效標準（29分法），即正常總分29分，具體如下：
　　①自覺症狀9分：a腰痛-3分，b下肢疼痛兼麻木-3分，c步行能力下降-3分；
　　②體徵6分：a直腿抬高試驗陽性-2分，b感覺障礙-2分，c肌力下降-2分；
　　③日常生活能力14分：a翻身受限-2分，b站立受限-2分，c洗刷不便-2分，d向前彎腰受限-2分，e坐不能超過1小時-2分，f不能持重物-2分，g行走受限-2分；
　　④膀胱功能：a正常0分，b輕度排尿困難-3分，c中重度排尿困難-6分。
　　疼痛程度採用視覺模擬量表 （Visual analogue scales，VAS）表示。（VAS：0-10，0為無痛，10為最痛）
　　改善率=（術後評分-術前評分/29-術前評分）×100％
　　改善率達75％-100％為優；50％-74％為良；25％-49％為可；0-24％為差；優+良為優良率。
　　（2）統計學分析
　　應用SPSS 12.0統計學分析軟件分析隨訪結果。採用配對t檢驗對比術前、術後的JOA評分、VAS評分，進行分析，P<0.05認為有顯著性差異。
　　（3）隨訪方式
　　建立隨訪卡，內容包括患者姓名、年齡、住址、電話、病史、術前症狀、體徵、影像學描述及術後的變化記錄。方式有複診、電話或書信詢問等。本組68例患者均獲隨訪，失訪1例。
　　（4）療效評定結果
　　本組患者平均隨訪11.2個月（6個月至2年）。術前JOA評分於術前1d評定；近期療效於出院前（約術後2周）評定；中期療效以隨訪6個月患者進行評定， 並計算術後改善率和優良率。經統計學分析得出：
　　1）術後近期改善率和優良率治療組明顯高於對照組（P<0.01）；
　　2）術後中期JOA評分組間無統計學差異；
　　3）術後中期與近期JOA評分比較， 治療組和對照組均有提高（P<0.001） 。
　　4、討論
　　腰椎間盤突出症急性發作時疼痛比較劇烈，沿坐骨神經通路放射，咳嗽或用力大小便時可使疼痛加劇，臥床休息可減輕。西醫認為腰椎間盤突出症多由外傷、閃挫引起纖維破裂。髓核衝破纖維環向側後方膨出或突出，引起神經根、馬尾神經的壓迫症狀。中醫認為是由風寒溼及外傷等外邪侵襲人體，閉阻經絡，氣血運行不暢所致。其症狀多為腰部經脈、經筋、絡脈的病損所致，多浮居於足太陽膀胱經。《諸病源候論？腰腿疼痛候》說：“腎氣不足，受風邪之所為也。勞傷則腎虛，虛則受於風冷，風冷與正氣交爭，故腰腳痛。”可見外傷及風寒溼邪是導致椎間盤突出的外因。
　　目前腰椎間盤突出症的治療方法可分為3種：保守治療、微創介入治療和手術治療。傳統的後路全、半椎板切除摘除椎間盤髓核手術對腰椎三柱結構的完整性有不同程度的損害，對腰椎穩定性有一定影響。外科微創治療腰椎間盤突出症解決了這一問題。它的歷史可以追溯到1963年化學溶核術的發明。微創介入技術在外科亞學科包括脊柱外科上越來越流行，其核心在於減少醫源性損傷的同時獲得同開放手術一樣的療效。化學溶解術屬於發展較早的治療腰椎間盤突出症的微創介入方法之一。
　　膠原酶是一種主要溶解膠原蛋白的酶，全稱膠原蛋白酶，能有效地溶解髓核和纖維環中的Ⅰ型和Ⅱ型膠原，將膠原酶注射到椎間盤突出的靶點部位，利用膠原酶對椎間盤中膠原組織的特異性溶解作用，將膠原降解為多肽以及相關的氨基酸，最終被血漿中和吸收，從而使腰椎間盤的體積逐漸縮小，減輕或解除了其對神經組織的刺激或壓迫，起到了椎管內鬆解的作用。其治療的基本要求是：“藥達病所，酶達底物”。只要嚴格選擇適應症，根據病情制定個性化的治療方案，積極預防併發症和注重術後處理和康復指導，膠原酶化學溶解術治療腰椎間盤突出症是安全有效的 。 目前國內外膠原酶注射方法分為椎間盤內和盤外注射兩種。盤內注射藥液集中，溶解徹底，但適應症狹窄，術後疼痛劇烈，後期往往出現脊柱失穩，術後恢復期長。因此國內多采用盤外注射。根據文獻報道，手術摘除與化學溶盤術治療腰椎間盤突出症療效幾乎相等。
　　許多切除突出椎間盤的患者術後仍有殘餘的疼痛，越來越多的研究表明，突出髓核的壓迫不是引起疼痛的唯一原因。椎旁組織改變（包括退變）導致的脊柱生理結構的改變及生物力學的改變，即椎管外的病變，是導致腰椎間盤突出症的重要因素。失去由脊柱周圍肌肉韌帶等的外源性穩定，脊柱就不能維持其正常功能。因此，肌肉的力學關係失調，既是腰部功能失調的原因，又是它的病理結果。小針刀就是針對椎管外失衡的力學關係，對局部粘連疤痕等具體病灶進行鬆解、剝離和切割，鬆解勞損和痙攣的肌群、韌帶及小關節，恢復脊柱力學平衡，解除腰椎軟組織的粘連和痙攣，減輕其對神經根的壓迫 ，疏通經脈，行氣活血，從而建立新的動態平衡。因此本法突破了傳統西醫骨科只重視椎管內減壓鬆解的觀念，借鑑了中醫的整體觀念思想。
　　因此，筆者採用椎管內外聯合鬆解、中西醫結合微創療法治療本病，既可調節脊柱周圍肌肉組織的功能失調，鬆解勞損和痙攣的肌群，又可以溶解縮小突出的椎間盤，解除了其對椎管內神經組織的刺激或壓迫，起到了椎管內外鬆解的作用，從統計結果可以看出較單純採用腰椎間盤膠原酶化學溶解術治療本病見效快。本法應用於臨床，可明顯縮短療程，迅速緩解症狀，起到內外兼顧、標本兼治的作用。且創傷小，安全性高，操作簡便，易於患者接受，易於在基層醫院推廣。