複雜腹壁缺損功能性修復的策略

　　包括各種疝在內的腹壁缺損的治療在近半個世紀取得了重要進步。但複雜腹壁缺損的治療仍是外科醫師必須面對的重大挑戰，對其認識還在不斷完善中。外科治療的目的不僅是要恢復腹壁的解剖完整性，更要恢復腹壁的功能，通過腹壁重建達到腹壁缺損修復的理想治療效果。
　　1、複雜腹壁缺損的定義
　　複雜腹壁缺損主要包含4種情況：（1）腹壁缺損的大小、容積及部位：缺損寬度≥10ｃｍ，疝與腹腔容積比≥15％，腹壁缺損伴腹壁功能不全，缺損發生在恥骨上和肋緣下等特殊部位。（2）腹壁軟組織的局部情況：伴有缺損腹壁組織汙染或感染、腹壁腫瘤擴大切除術後、嚴重外傷、多次手術後、植皮後、伴潰瘍或難愈傷口或伴腸造口術和腸瘻。（3）患者全身情況與既往疾病史：伴有肥胖症、糖尿病、慢性阻塞性肺病、使用類固醇激素、營養狀況差等疾病，有切口裂開病史、行補片或組織結構分離技術修補後。（4）患者的伴髮狀況：需同時行腸切除、需行補片取出或多發疝。
　　2、複雜腹壁缺損的分型與分區
　　對複雜腹壁缺損進行準確分型是選擇恰當手術方案的基礎，也是術後療效評估的前提。但目前尚缺乏統一的複雜腹壁缺損分型標準。筆者將腹壁缺損分型為：（1）Ⅰ型：僅涉及皮膚及部分皮下組織缺失。（2）Ⅱ型：以腹壁肌筋膜層組織缺失為主，但腹壁皮膚完整性依然存在，如巨大腹壁切口疝就是典型的Ⅱ型腹壁缺損。（3）Ⅲ型：全層腹壁缺失，包括腫瘤擴大切除術後或嚴重外傷後造成的腹壁全層缺失均屬於Ⅲ型腹壁缺損。絕大多數的複雜腹壁缺損都是Ⅱ型或Ⅲ型腹壁缺損。根據缺損部位筆者將腹壁缺損分為3區：中線部位的腹壁缺損（M區）、外上象限範圍的腹壁缺損（U區）和外下象限範圍的腹壁缺損（L區）。腹壁缺損分型以腹壁缺損程度聯合發生部位進行描述。該腹壁缺損分型簡單實用，可為腹壁缺損手術治療方式的選擇提供重要參考。
　　3、複雜腹壁缺損功能性修復技術
　　理想的腹壁修復是指腹壁重新被有血管、神經支配的肌筋膜組織所覆蓋。修復的腹壁不僅可以提供足夠強度的力學支撐，保護腹腔內容物，而且外觀良好，實現真正意義上的腹壁重建。
　　（1）基於補片加強的腹壁缺損修補技術
　　自1958年，美國醫師首先將人工合成材料聚丙烯用於疝修補術後，使用各種補片進行腹壁缺損修復已成為現代腹壁外科缺損修復的基礎。補片的應用使腹壁缺損的複發率下降至少50％。補片應用方式包括關閉腹壁缺損的補片加強修補術，補片與缺損邊緣直接固定的橋接修補術兩種。加強修補術是指腹壁缺損關閉後，將補片置於以下3處位置：肌筋膜前、筋膜前肌後及腹腔內。由於在腹內壓作用下補片可與腹壁更好地固定，臨床較多采用筋膜前肌後和腹腔內兩處位置。橋接修補則主要是通過肌間置補片法。加強修補術在降低腹壁缺損複發率與併發症方面與橋接修補術比較，前者具有顯著優勢。加強修補術關閉腹壁缺損後腹壁承受的張力由補片及其前方的肌筋膜組織共同承擔，腹內壓均勻地分佈在整個腹壁。而橋接修補術的腹腔內壓力在補片與腹壁不均勻分佈，這種不均勻的張力分佈易導致疝的復發，特別是在補片與筋膜接合處。另外，橋接修補術中補片上方的皮下脂肪組織與加強術中補片上方的肌筋膜組織比較，前者血管的長入不足，同時還存在缺損側腹壁肌肉的牽拉。已有的研究結果表明：單用生物補片進行橋接修補術後腹壁膨出或疝複發率甚至可高達80％～90％。
　　補片材料的選擇也是進行腹壁缺損修補時必須考慮的另一個重要問題。目前臨床用於腹壁缺損修復的材料主要分為合成不可吸收材料和生物材料兩大類。理想的補片材料應該具備足夠的力學強度、良好的生物相容性以及支持自身組織的長入功能，但目前尚無一種材料能夠完全滿足這種要求。合成不可吸收材料可為腹壁缺損提供強力的支撐，但在伴有嚴重汙染或感染的腹壁缺損情況下，其應用將受到限制；而具有支持新生血管生成和宿主細胞長入的生物材料成為更合適的選擇，但其長期療效還需長時間隨訪研究結果驗證。在對手術部位意外事件發生進行風險評估的基礎上，目前研究者認為：（1）對於無合併症和傷口感染等情況的患者，補片的選擇可由醫師根據患者的情況決定。（2）對於伴有糖尿病、營養不良等併發症的患者，由於併發症與手術部位意外事件發生密切相關，使用生物材料修補具有潛在優勢。（3）對於傷口汙染、可疑汙染及既往有切口感染的患者，由於汙染的傷口可能導致感染風險的增加，不建議使用永久性合成不可吸收材料補片，選擇生物材料修補具有潛在優勢。（4）對於已有明顯感染的患者則建議選用生物材料行腹壁加強修補術。
　　（2）組織結構分離技術
　　腹壁加強修補術的核心是關閉腹壁缺損。組結構分離技術為M區巨大腹壁缺損的關閉提供了可能。理論上雙側組織結構分離技術在臍水平可實現最高達20ｃｍ的腹壁缺損覆蓋，不僅重建腹白線，顯著擴大腹腔容積，還保留了支配腹壁肌肉的血管神經束。因此，該技術可實現更符合機體生理的腹壁功能重建。但其單獨應用於腹壁缺損修復術後的複發率可高達30％。因此，基於補片加強的組織結構分離技術被術者大量嘗試並應用於臨床，其術後腹壁缺損複發率降至10％以下。另外，傳統組織結構分離技術需行皮下組織的廣泛分離，不可避免地造成腹壁穿支血管損傷。而保留腹壁穿支血管的組織結構分離技術及內鏡組織結構分離技術由於能夠保護腹壁穿支血管，降低切口併發症的發生目前正被越來越多地應用於複雜腹壁缺損的修復，並取得了良好效果。
　　（3）組織瓣技術
　　Ⅲ型腹壁缺損因存在腹壁全層的缺損，特別是皮膚的缺失，常規治療方法修復困難。自體組織瓣行腹壁缺損修復術成為治療Ⅲ型腹壁缺損一項重要的選擇。中小型的腹壁缺損可以通過帶蒂組織瓣進行修復，帶蒂組織瓣的選擇主要根據缺損部位確定。但大的腹壁缺損常需遊離組織瓣修復，血管吻合技術是遊離組織瓣移植成功的重要技術保障。為達到更好的修復重建效果，組織瓣技術實際上還常常與組織結構分離技術以及補片技術聯合使用。其自體組織的特性也使其可用於汙染或感染狀況下的組織修復。但組織瓣技術同樣存在手術技術複雜，會在供區造成新損傷的不足。因此，行組織瓣技術治療複雜性腹壁缺損時，應遵循簡單、實用、將犧牲正常組織減少到最低限度為原則。
　　4、結語
　　腹壁缺損分型是複雜腹壁缺損手術方案制訂的基礎，實現腹壁解剖與功能重建是治療的目的。筆者相信隨著外科技術及材料學技術的迅猛進步，複雜腹壁缺損的治療一定會在現有基礎上取得更好的效果。