腹壁巨大切口疝的外科治療策略與選擇

腹壁切口疝（incisional hernia, IH)是腹部外科最常見的併發症之一，發生率約在5- 20％間，糖尿病等高危病人發生率甚至可高達35％以上。巨大切口疝（large incisional hernia, LIH)是IH的一種重要類型，但國內外至今對LIH的定義尚未形成共識。參照歐洲疝學會及複雜腹壁疝的標準，考慮到對術式選擇的指導意義，目前多將IH寬度≥250px或疝與腹腔容積比≥15-20％作為LIH的判斷標準。隨著醫學技術的進步，病人從各種巨創手術中恢復的幾率大大提高，這導致了術後LIH發生比率的相應增加，研究表明LIH在所有IH中佔15-47％，而寬度≥375px的LIH佔IH的11％。與一般中小型IH不同，LIH顯著影響病人腹壁的功能，手術風險大，術後複發率高，有關其治療至今尚缺乏高證據級別的臨床研究。因此，如何對LIH病人實施最佳手術治療是腹壁外科醫師必須面對的一項重大挑戰。
　　一、植入材料加強修補技術是LIH治療的基礎
　　植入材料使用的目的是加強或替代缺損的腹壁，與直接縫合修補相比，植入材料的使用可使IH術後復發下降50％以上。其應用方式包括關閉腹壁缺損的植入材料加強修補（reinforcement）與缺損不關閉，植入材料與缺損邊緣直接固定的橋接修補（bridge）兩種方法。植入材料可通過置放於肌筋膜前（Onlay）、筋膜前肌後（Sublay）及腹腔內（intraperitoneal onlay mesh, IPOM/Underlay）來進行腹壁缺損的加強或橋接修補，也可通過肌間置入植入材料（Inlay）來進行橋接修補。加強修補的優點在於缺損的關閉使腹壁重新由具有血供與神經支配的肌筋膜組織所包繞，並且血管化良好的組織緊密接觸植入材料有利於組織的長入，實現的腹壁功能性修復，而橋接修復僅恢復了腹壁的解剖連續性，無法達到腹壁功能性修復的目的。
　　Deerenberg等在2015年發表了對3945例LIH病人進行的系統性回顧研究，這也是迄今為止有關LIH最大樣本量的研究。Deerenberg等發現單純實施包括組織結構分離技術（component separation technique，CST）等在內的非植入材料的組織修補術治療LIH，其術後複發率約為12-44％；以各種方式關閉腹壁缺損後行植入材料加強修補術治療LIH其術後複發率約為3.6-11％；開放或腔鏡IPOM橋接修補的LIH術後複發率分別為8.3％與5.6％。這些修補方式中採用Sublay與IPOM加強修補的複發率分別為3.6％與3.2％，顯著低於其它方式的修補。進一步採用廣義線性模型進行分析表明開放非材料置入修補LIH的年復發風險為4.6-8.7％；開放材料置入加強修補LIH的年復發風險為0.3-3.4％，其中sublay與Underlay/IPOM加強修補的年復發風險僅為0.5％。該研究結果清楚表明植入材料加強修補在降低LIH複發率方面較直接組織修補與橋接修補具有顯著優勢，其中應用Sublay加強修補治療LIH更是為多個臨床研究所推薦 。而橋接修補時腹腔內壓力在補片與腹壁分佈不均勻，這種張力分佈的不均勻易導致疝的復發，特別是在補片與筋膜接合處。Inlay橋接修補的複發率高達40％以上，因此橋接修補應儘量避免採用。
　　二、CST為實現LIH加強修補提供了重要支持
　　腹壁加強修補的核心是腹壁缺損的關閉，腹壁缺損的關閉不僅可以顯著降低包括復發在內的各種併發症的發生，更重要的是隻有腹壁缺損關閉才能夠實現真正意義上的腹壁功能重建。LIH由於缺損巨大，直接將缺損拉攏縫合幾乎不可能，強行關閉可能會導致包括腹腔間隔室綜合徵（abdominal compartment syndrome，ACS）在內的各種嚴重併發症的發生而危及生命。1990年美國的Ramirez在動物實驗基礎上首次報告了組織結構分離技術(component separation technique, CST)，其通過廣泛的皮膚與皮下組織的分離，進行側腹壁肌腱膜組織的鬆解來達到缺損關閉的目的。雙側CST在臍水平對腹壁的鬆解程度最大可達500px，這使得大多數LIH缺損的關閉成為可能。但CST單獨應用於腹壁缺損修復術後的複發率可高達30-55％，併發症發生率可達60-70％，因此，基於植入材料加強的CST修補技術與保留腹壁穿支血管的各種改良CST及內鏡組織結構分離技術（endoscopic component separation technique，ECST）被大量嘗試並取得了良好的臨床效果。CST/ECST加強修補術後疝複發率下降至約10-20％，ECST切口併發症發生率（10-20％）顯著低於CST（30-60％），切口感染率（6％）顯著低於開放CST（28％）。目前，CST+Sublay或 Underlay加強修補已成為LIH治療的主要術式，ECST+IPOM加強修補也正為越來越多的醫師所嘗試。但CST/ECST本身也存在不足，雖然現有的研究表明95-98％的LIH可以通過CST/ECST獲得缺損關閉，但對於LIH缺損>500px或側腹壁伴嚴重病損者則不適合實施CST/ECST。
　　三、LIH的手術方式與選擇
　　目前治療LIH的術式主要包括：（1）開放非植入材料修補術：包括開放CST、通過皮下隧道保留穿支血管的改良CST及腹直肌鞘翻轉縫合的腱膜成形術等；（2）開放植入材料修補術：包括植入材料以Onlay、Sublay或Underlay方式進行LIH的加強與橋接修補兩大類，加強修補中LIH缺損的關閉往往需要CST的輔助來實現。另外，保留部分疝囊並利用腹直肌前後鞘間置不可吸收植入材料的三明治修補技術由於實施相對簡單，效果好已引起越來越多學者的重視，其術後複發率0.8％，年復發風險0.3％；（3）腔鏡下植入材料修補術：LIH的腔鏡下治療技術發展迅速，在腔鏡下同樣可實施LIH的IPOM加強或橋接修補，而要實施全腔鏡下LIH的加強修補往往需要ECST的配合來完成。與開放手術相比，腔鏡手術術後複發率與其並無顯著差異，但併發症，特別是感染的發生率在腔鏡修復要低於開放修復的2-3倍；（4）雜交修補術：對於單純腔鏡下無法完成的手術可以行腔鏡與開放手術共同配合完成，這常見於腹腔內粘連嚴重等情況，開放條件下完成腸粘連鬆解與缺損關閉後，再在腔鏡下進行補片固定以完成LIH的加強修補；（5）其他術式：在具備相應技術條件的情況下也可通過應用包括闊筋膜張肌（tensor faciae latae，TFL）等自體組織移植、組織擴張器擴張腹壁肌筋膜組織、肉毒桿菌毒素（botulinum toxin，BTX）注射的化學CST、腹腔內臟器切除的減容技術等進行LIH的治療，但這些手術往往需要特殊的技術，其中部分技術以損傷正常器官組織為代價，因而應用受到限制。
　　在LIH術式選擇中應該考慮到以下幾個問題：（1）缺損的大小：絕大多數LIH可以通過CST/ECST實現缺損關閉後進行加強修補，但>500px的LIH缺損如何處理？Malik等嘗試了保留部分疝囊做為腹直肌前後鞘的延伸部分，將一側的腹膜與腹直肌前鞘轉移與對側的腹直肌後鞘縫合，另一側的腹直肌後鞘與腹膜轉移與對側的腹直肌前鞘縫合，中間間置不可吸收補片的三明治法治療LIH獲得了較好的效果。但由於實施經驗尚少，其結果還需進一步證實。基於植入材料的各種自體組織移植技術進行LIH缺損加強修補是另外一種選擇，但其存在手術技術複雜，供區會造成新的損傷等不足。另外，雖然橋接修補複發率顯著高於加強修補，但在缺損實在無法關閉的情況下，Sublay或Underlay/IPOM橋接修補依然是一個重要的選擇。（2）植入材料的選擇：目前臨床常用的植入材料主要包括各種不可吸收合成補片與生物補片兩大類，合成不可吸收補片可為腹壁提供足夠強度的力學支撐，但其作為異物容易導致各種併發症的發生。當實施Underlay/IPOM修補時，由於補片需與腹腔內臟器接觸，因此必須選用各種抗粘連補片，以儘可能避免腸粘連、補片侵蝕甚至術後腸瘻的發生。而實施Sublay與Onlay修補時則多選用大網孔輕量聚丙烯補片以降低術後併發症發生的可能。膨化聚四氟乙烯（expanded PTFE，ePTFE）的使用必需謹慎，de Vries Reilingh等進行的一項有關CST的RCT研究中，由於ePTFE感染率高達72.2％，補片移除率38.8％而實驗終止。生物補片用於IH橋接修補術後復發或膨出率可高達80-90％，因此生物材料不宜用於橋接修補，而僅在加強修補時應用。（3）腹壁軟組織的情況：腹壁是否合併汙染或感染對於植入材料的選擇與LIH預後具有重要影響，生物材料可為腹壁的再生與修復提供一個具有支持新生血管生成和宿主細胞長入的三維支架，實現組織的重塑修復，因而在LIH伴汙染或感染情況下具有特殊的應用價值。美國腹壁疝工作組（ventral hernia working group, VHWG）在對外科手術部位事件（surgical site occurrence, SSO）進行風險進行評估的基礎上提出對於腹壁汙染、可疑汙染及既往有切口感染的病人，選擇生物材料修補具有潛在優勢；對於已有明顯感染的病人則建議選用生物材料進行加強修補。（4）醫生的經驗：Deerenberg等的研究發現LIH行加強修補術後的複發率低於3.6％，而一般中小切口疝加強修補術後的複發率反而在9-14％，其認為造成這種差異的原因在於LIH手術相對複雜，其實施多由有豐富經驗的外科醫師親自進行，所以手術質量反而得到保證。大量的文獻也已證實醫生的個人經驗是LIH預後的最重要因素之一，因此LIH應由具有豐富經驗的疝與腹壁外科的高年資專科醫師來進行。
　　四、LIH的術前準備與術後併發症
　　對於LIH準確的術前評估是手術治療的前提，包括CT 在內的影像學技術可以對缺損、疝囊及腹腔容積進行精確測定。年齡、肥胖、切口汙染與感染、吸菸、糖尿病、慢阻肺(chroicotructiveulmoarydieae,COPD)、腹主動脈瘤手術史、激素應用等均是LIH術後復發的危險因素，術前應根據病人的情況給予減重、戒菸、預防性抗血栓治療及腸道準備等措施。術前漸進性人工氣腹（preoperative progressive pneumoperitoneum，PPP）是一項針對巨大腹壁缺損伴腹壁功能不全（loss of domain，LOD）病人的術前準備方式，但PPP 方法的繁瑣與有創使其應用受限，而CST/ECST的出現使腹壁鬆解與腹腔容積的擴大成為可能，解決了絕大多數LOD腹腔內容物回納困難的問題，因此僅在無法實施CST/ECST的LOD病人可以考慮PPP的應用。
　　LIH術後常見的切口併發症包括感染、血腫、血清腫、皮膚壞死等，在Underlay/IPOM修補病人還可出現腸粘連、腸梗阻、腸損傷、補片侵蝕、腸瘻、慢性竇道形成等併發症。肺部併發症是LIH術後需特別關注的一個問題，主要包括肺部通氣不足及肺部炎症，其原因與LIH缺損關閉後，回納的腹腔內容物會使膈肌上抬，導致通、換氣困難有關。因此在關閉缺損的過程中，要特別注意監測氣道壓力，壓力增高往往提示ACS風險。而一旦出現這種情況往往需要再次手術或延長呼吸機維持的時間，有時呼吸肌的維持可達2周。LIH手術的總體死亡率約在0-5％之間，主要原因與多器官功能衰竭、腸壞死、腸梗阻、補片感染，敗血症等相關。但不伴感染等高危因素的LIH實際死亡率僅為0.4％，其發生與手術技術本身多無關係，而主要為心血管疾患所致。
　　總之，應將LIH 作為IH中的一種特殊的類型來對待，其治療至今尚無一種理想的術式，基於CST的植入材料加強修補技術是目前LIH治療的主要手段，材料學、微創技術的進步將為LIH治療帶來新的突破，更多的大樣本、多中心RCT研究將為LIH術式的個體化選擇提供重要幫助與指導。