妊娠期間的甲狀腺
主角正式登臺前，先簡單介紹一下劇情背景：進入妊娠期後，甲狀腺都經歷了哪些變化？
甲狀腺的主要功能是濃聚全身的碘元素、並將其加工為人體所必需的甲狀腺素。在妊娠狀態下，機體的基礎代謝率明顯升高，甲狀腺不得不加班工作、擴大產能，以滿足母親和胎兒的生理需求。這時，甲狀腺的體積會較懷孕前增大約10％，如果此刻作為原料的碘元素供應不足，比如生活在缺碘地區的孕婦，甲狀腺體積會增大更多，達20％-40％。
除了形態上的改變，孕婦體內的激素水平也發生了很大變化。自懷孕一開始，胎盤會合成大量的人絨毛膜促性腺激素（HCG），早孕試紙正是利用這個原理，通過檢驗尿中HCG含量來判斷是否懷孕的。而HCG的一個重要功能就是模擬促甲狀腺激素（TSH）的作用，刺激更多的甲狀腺素分泌。與此同時，在孕婦升高的雌激素的作用下，甲狀腺結合球蛋白（TBG）水平明顯增加，也會引起甲狀腺素水平增高。
一下子出現好多陌生、拗口的專業名詞，也許有人已經感覺頭大，那就直接跳過看總結吧：
懷孕後，尤其是在妊娠早期，機體出現的變化有：
1、基礎代謝率升高（具體表現為皮溫升高、怕熱多汗、多食易飢、心率增快等）；
2、甲狀腺素水平升高（以TT3、TT4升高為主，FT3、FT4早期輕度升高、中後期降低），促甲狀腺激素（TSH）水平下降；
3、甲狀腺可能輕度增大（肉眼常不可辨）。
妊娠期一過性甲亢綜合徵
相信很多朋友已經看出來了，以上這些變化與“甲亢”非常類似。甚至有少數（大約1％-3％）孕婦表現十分明顯，會因“甲亢”來門診就診。
因此，醫生在臨床工作中，首先要做的，就是正確區分這是懷孕引發的生理性現象，還是疾病（如Graves病）所致的病理性“甲亢”。
前者的專業名稱叫做“妊娠期一過性甲亢綜合徵（GTH）”，屬於生理變化，多在妊娠早期發生，症狀一般不太嚴重，對孕婦、胎兒無太大影響，大多都能自行緩解，治療上以支持對症處理為主，不需要應用抗甲狀腺藥物。
符合以下特點的，很有可能是GTH，千萬不要急於用藥：
1、確診為“甲亢”：表現為FT4、TT4升高，TSH<0.1mIU/L；
2、妊娠前沒有甲亢病史；
3、甲狀腺自身抗體陰性；
4、沒有明顯的甲狀腺腫大、不合並甲狀腺眼病；
5、發生於妊娠早期，有時會合並劇吐，“甲亢”症狀較輕微，並可隨妊娠進展逐漸緩解。
妊娠期Graves病
不需要用藥時，千萬別亂用藥。反過來也一樣，需要用藥時，千萬不要固執地牴觸藥物，即使是在妊娠這個特殊時段。
引起妊娠期甲亢最常見的疾病是瀰漫性毒性甲狀腺腫（Graves病，GD），它在孕婦中的發病率高達0.1％-1％，在中國這麼高的人口基數下，患者數量絕對不是小數字。
如果有以下特點，必須高度懷疑GD可能：
1、合併眼部症狀，如浸潤性突眼
2、存在瀰漫性甲狀腺腫，伴局部血管雜音和震顫；
3、甲狀腺自身抗體陽性，特別是TRAb，其敏感度高達95％、特異度99％。
之所以強調使用抗甲狀腺藥物的重要，原因基於以下兩點：
1、甲亢若不處理，會對孕婦、胎兒造成嚴重不良影響，比如流產、早產、妊高症、心衰、胎兒生長受限和發育異常等等；
2、藥物相對安全，雖然也存在一定風險，但權衡利弊，利大於弊。
目前，抗甲狀腺藥物主要有兩種：甲巰咪唑（MMI）、丙硫氧嘧啶（PTU）。相比MMI，PTU的半衰期短、胎盤通過率低，對胎兒影響小，所以長期以來醫生一直將PTU作為治療妊娠期甲亢的首選藥物。但是，近來越來越多的研究發現，PTU在治療過程中有可能引起肝細胞損害、血管炎等藥物副作用，而在這方面，MMI又顯得安全得多。
綜合考慮下來，目前的用藥共識是這樣的，請甲亢的準媽媽們牢記：
1、懷孕前，選擇甲巰咪唑（MMI），一旦進入備孕狀態，儘快換成丙硫氧嘧啶（PTU）；
2、妊娠初期，在妊12周之內，選擇丙硫氧嘧啶（PTU）；
3、妊娠中後期，停PTU，換用甲巰咪唑，二者切換比例為：100mgPTU約等於10mgMMI；
4、整個妊娠期間，為避免藥物對胎兒的影響，應採用最低藥物劑量，不要與甲狀腺素聯用，控制目標是使孕婦FT4接近或輕度高於正常值上限；
5、哺乳期，選擇甲巰咪唑（MMI），應分次服用，並選擇在寶寶剛吃完奶後服藥，特別強調：藥物對寶寶發育基本安全，母乳寶貴，請各位甲亢媽媽放心餵奶。
雖然準媽媽們已經很辛苦，但如果罹患甲亢，為了自己和寶寶的健康與安全，還必須更不辭辛苦進行規律的複查。
一般建議每4周檢查一次肝功能，視病情每2-6周複查FT4、TSH。需注意的是：由於用藥後FT4改善快、TSH改善慢，因此不能將TSH水平作為孕期調整用藥的觀察指標，但如果TSH已恢復正常，則提示藥物應該減量或停藥。
另外，還有個值得推薦的檢查指標：TRAb。它的意義在於：如果由陽性轉陰性，意味著可以中止藥物治療；如果一直保持高水平，從妊娠中期開始就必須密切觀察胎兒情況，比如通過超聲檢查，監測胎心率、羊水量和胎兒甲狀腺腫，並且要在出生後進行新生兒甲亢篩查。
我的老同學NumB曾深情又深刻地告誡我：“科普文章的末尾一定要再一次非常明確地寫一遍結論，因為很多人都是像我這樣，直接跳過枯燥正文直奔結尾去的。”
為深入貫徹NumB重要指示精神，全面推進科普文風改革，下面對本文進行總結：
妊娠甲亢莫煩惱，明辨病因最重要。
GTH不處理，Graves需用藥。
首選甲巰避肝損，丙硫孕初護寶寶。
休嫌每月複查頻，安全更賴劑量小。
