眼眶骨壁減壓手術

　　在過去的一個世紀，眼眶減壓手術得到長足發展，平衡眼眶減壓手術的技術變得至關重要，不僅僅達到有效改善眼球突出的目的，同時也是最主要的還需要保證手術的安全。在上世紀八十年代初，由Walsh和Ogura在1957年描述的經鼻竇入路篩竇減壓手術成為主流技術。經鼻竇眼眶內側壁減壓的最大不利因素就是容易造成眼球運動不均衡，高達52％。因此，不同的眼眶減壓手術得以嘗試，以儘可能避免眼眶減壓手術誘發的複視。
　　對於輕度眼球突出，經眼瞼內側壁眼眶減壓是一個可行的選擇，醫源性複視發生率僅為4.6％。
　　對於重度眼球突出，可以採取內下壁眼眶減壓聯合外側壁眼眶減壓，持久性複視的發生率也是相對較低的。1989年，為了減少醫源性複視的發生率，Leone提出了眼眶平衡減壓手術的概念，即眼眶內側壁和外側壁減壓，而不進行眼眶下壁減壓。
　　目前的眼眶骨壁減壓手術主要是針對三個骨壁：內側壁、下壁和外側壁，而眶頂壁則已經摒棄，因為眶頂壁減壓對眶腔容積的改善微乎其微而且存在潛在的併發症和後遺症。儘管在北美地區，眶下壁減壓已經不再作為首選，然而EUGOGO顯示，在歐洲，眶內下壁減壓仍是最普遍的手術方式。依據眼球突出的嚴重程度，眼眶內下壁減壓手術是常規方案，可以聯合眼眶外側壁減壓或眼眶脂肪切除，最常用的位置是外下象限。
　　為避免複視的發生，相對立的方案第一步是進行眼眶外側壁減壓，可聯合眼眶脂肪切除，如果有需求，第二步再考慮眼眶內側壁和下壁的減壓。傳統的眼眶減壓方案是首選內下壁減壓，與之形成明顯概念背離的是首選眼眶外側壁及其深部減壓。眼眶外側壁減壓，存在很低的手術風險，包括持續性複視和腦脊液瘻等併發症，能夠極好的滿足日益增長的美容人群的需求。
　　研究證實，作為冠狀切口三壁減壓手術的一部分，眶外側壁深部減壓可以增加32％的眼球突出改善度，相比於保守的傳統三壁減壓手術，而且不會增加複視的風險。但是，眼眶外側壁的深度，存在非常大的個體差異。因此，眼眶外側壁深部減壓是一個有效的減壓方案，但並不能始終可以實施的。
　　單純眼眶外側壁減壓手術對眼球突出的改善作用是適當的，而聯合內側壁減壓則可能增加持久性複視的風險。眼眶外側壁減壓手術聯合眼眶脂肪切除手術可以增加眼球突出的改善程度，而且，不會增加醫源性斜視的風險，相反，眼眶外側壁減壓聯合眼眶脂肪切除手術可改善原有的凝視性複視。
　　任何一種眼眶骨壁減壓手術，都被期望能夠最大限度的緩解眶尖部壓力，有效改善視神經病變。現有的公認觀點是，眶尖部骨性眶腔容積的擴大範圍越廣，眶尖部壓力的緩解作用越大。最有效的方式就是眼眶內側壁減壓手術。
　　在特殊的重度患者，預防性的去除眼眶外側壁甚至外側眶緣，可以為眼眶內側壁減壓提供便利。利用拉鉤強行牽拉以通過眼眶內側壁達到眶尖部減壓，會造成已經較高的球后壓力，甚至有可能超過視神經纖維和血管系統的承受上限。
　　預防性的眼眶外側壁減壓可以准許手術者非常便利的到達眼眶內側壁最深部，可以避免醫源性高眶壓對視神經病變的病理生理影響。眼眶內側壁減壓的切口有多種選擇，但經結膜入路切口是最恰當的，可以避免瘢痕的外觀影響。經鼻內窺鏡入路亦是選擇，可輕易達到眶尖部且不會造成高眶壓。