10分鐘搞定三種內分泌腺體腫瘤

　　一週前的週一上午，一位正在我院實習的醫學生在同學的陪同下來到我辦公室，希望我能親自給她做一下輸尿管結石的超聲檢查。經過簡短的、聽似簡單的詢問和交流後，我腦海裡迅速浮現出一個熟悉的病名：甲狀旁腺腺瘤(parathyroid adenoma, PA)。在確認她患有輸尿管結石和腎臟實質瀰漫性輕度鈣化後，我即刻幫她檢查了甲狀旁腺超聲，果然在她的右側下甲狀旁腺區發現了一個約2cm的腫瘤，與甲狀旁腺腺瘤極為吻合。不僅如此，在她的右側甲狀腺中上交界處還發現了一枚1.5cm大小的實性腫塊，從其形狀和內部結構回聲來看，高度懷疑是一種比較少見類型的甲狀腺癌，即甲狀腺髓樣癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)。此時我看了一下超聲機器上的時鐘，用時不到5分鐘。然而，一種莫名的力量驅動我再去仔細地檢查一下她的腎上腺，果然在右側腎上腺的內側肢和嵴部分別發現一枚實性結節，大小僅約8mm，雖然結節微小，但是從其超聲表現來看非常貼合嗜鉻細胞瘤的表現。於是，我迅速地作出了超聲診斷：多發性內分泌瘤2a型（包括三種內分泌腫瘤  1、甲狀腺髓樣癌  2、甲狀旁腺腺瘤  3、嗜鉻細胞瘤）。並建議給她測定血清降鈣素、甲狀旁腺激素、兒茶酚胺類激素。此時，時鐘顯示檢查耗時正好10分鐘。
　　一週後相應實驗室檢查和核磁共振檢查結果證明了上述三種內分泌腫瘤診斷是完全正確的。
　　甲狀旁腺腺瘤多數為散發性，約15％左右發生在多發性內分泌瘤患者身上。顧名思義，多發性內分泌瘤是指多個內分泌腺體發生功能性腫瘤，英文為multiple endocrine neoplasms，縮寫為MEN，乍看以為是“男人”的複數形式，其實女性患者更多見。MEN可涉及的內分泌腺體有甲狀腺、甲狀旁腺、胰腺、腎上腺以及粘膜組織上的神經內分泌單元。相應的腫瘤分別有甲狀腺髓樣癌，甲狀旁腺腺瘤，胰島細胞瘤，嗜鉻細胞瘤，神經內分泌瘤等。可分為2型，其中第二型又可分為a, b兩個亞型，兩種類型中都涉及到甲狀旁腺腺瘤，象本例涉及到甲狀腺髓樣癌、甲狀旁腺腺瘤、腎上腺嗜鉻細胞瘤，則稱為2a型，或Sipple綜合徵。
　　本例患者的首發症狀是腎絞痛，急診超聲檢查發現了輸尿管結石。當我第一眼見到患者的時候發現她很年輕，怎麼會有如此嚴重的腎結石？是不是有其他潛在的病因？在腎結石的病因中，首當其衝要考慮到甲狀旁腺腺瘤導致的原發性甲狀旁腺功能亢進（primary hyperparathyroidism, PHPT），因為這種疾病非常隱匿，騙過了無數醫生的慧眼，有的患者一二十年輾轉國內若干大醫院也未能揪出這個可惡的PA，最終因嚴重的腎結石、腎積水而失去了腎臟，直至若干年後才被發現是甲狀旁腺腺瘤作的怪！實在令人痛心惋惜。
　　超聲檢查十分簡便，只要超聲醫生的思維想到了哪裡，超聲探頭就可迅速掃查到那裡。這種便捷性是其他任何一種影像檢查所無法比擬的。我在發現甲狀旁腺腺瘤的同時還發現了高度疑似為髓樣癌的甲狀腺腫瘤，思維迅即不由自主地切入到了多發性內分泌瘤的檢查流程上。超聲探頭又從頸部回到了腹部，在右側腎上腺區發現了較為微小的是嗜鉻細胞瘤。從輸尿管結石出發，到甲狀旁腺腺瘤，再到甲狀腺髓樣癌，最終落實到腎上腺嗜鉻細胞瘤，這樣一個流程下來僅僅耗時10分鐘，可謂神速。若是採用CT或者MRI或者核素檢查，這樣的一個流程至少耗時1周。
　　表面上看是超聲檢查的便捷性給患者帶來了神速般的正確診斷，其實關鍵還是超聲醫生在相關基礎知識和臨床專業知識的厚實積累與靈活運用使然。
　　知識+好奇+思維是優質診斷的優質要素！