可負擔的腫瘤護理：一個挑戰性的目標

　　健康護理領導者及經濟分析家預測到 2021 年，美國將近 20％ 的國民生產總值會使用在健康護理消費方面。不斷增長的癌症護理成本將從 2010 年的 125 億美元增加到 2020 年的 173 億美元。因此，今後努力的目標是在控制成本的同時也要保證高質量的護理。
　　2012 年 10 月召開了一個題目是“提供可負擔的癌症護理在 21 世紀”的研討會，贊助來自華盛頓醫學會的國家癌症政策論壇。會上，專家們提出要在合理的、詢證的、和以價值為基礎的前景下，使用新的和現存的檢測、治療及操作規程。來自會議的記錄和圖像已經總結髮布在秋季的臨床腫瘤學雜誌、參會者包括生物理論學者，經濟學者，和基礎護理醫師，以及內科、外科和放射腫瘤科醫師。討論了三方面的內容：1、癌症篩查；2、癌症治療，包括系統性治療和放射治療、手術；3、支持護理。
　　報告者代表 Ya-Chen Tina Shih，是一位經濟學家及伊利諾斯州芝加哥大學醫學院的教授，她說，這個研討會有助於提高對高成本的癌症護理和可能的成本驅動導向的關注，也有助於告知公眾可負擔的癌症護理的問題是整個癌症護理過程的焦點。研討會可提供關於正在進行的可提供的護理干預數量或可能降低成本而不會影響質量的支付機制的信息。
　　此外，它為最近發佈的 IOM（醫學會、報告，題為“提供高質量癌症護理：圖表記錄一個新的危機系統的過程”提供了背景資料，Shih 博士說。
　　癌症篩查
　　在報告中，Shih 博士和她得團隊首先提出癌症篩查的實踐方式，包括以前列腺抗原（PSA、為基礎的前列腺癌篩查、結腸鏡檢查和乳腺攝影，後者存在過度使用或不適當使用的問題， 而這些篩查在某些人群卻存在使用不足的問題。
　　例如，他們引用了 2 個隨機對照試驗和幾個觀察性研究，發現 PSA 檢測對前列腺癌的死亡率幾乎無影響，而將近兩倍的男性被診斷為前列腺癌並實施治療。作者指出，儘管有臨床試驗證明，但 PSA 篩查的使用率僅僅輕度地降低。
　　Otis Brawley 博士，是美國癌症協會（ACS、的醫學主管官員，報告的聯合作者，說 ACS 及其他 5 個組織，包括美國泌尿外科協會，推薦男性應該被告知前列腺癌篩查的潛在利益和風險，並鼓勵他們去選擇是否做這項檢查。
　　“許多內科醫師和病人並不知道沒有聲譽的醫療機構已經全面推行前列腺癌篩查超過十年。”Brawley 博士說。
　　相似的，作者指出常規的乳腺癌篩查方法乳腺攝影造成了過度診斷。雖然已經顯示乳腺癌死亡率下降了 20％-30％ 在 50-69 歲的女性中。但這個好處在乳腺攝影檢查 7 年後才被發現。因此，對於預期壽命短於 7 年的女性進行篩查並不會降低她們死於乳腺癌的機會。儘管如此，這些篩查仍然廣泛使用在壽命預期較短的女性中。
　　同樣，用於篩查宮頸癌的經陰道超聲檢查和用於篩查肺癌的胸部 X 線攝影並沒有科學的數據支持，但也被廣泛使用。在老年人中，結腸鏡檢查證明被過度使用，有研究顯示將近四分之一的病人接受了結腸鏡檢查在 7 年內（距最近一次檢查、，而無任何臨床需要，但指南推薦的檢查間隔時間是十年。
　　但是，癌症篩查的使用不足也同時存在。在幾種人群中，包括缺少教育、沒有保險、社會經濟地位較低的人群，缺少足夠的乳腺攝影、巴氏染色檢查和結腸鏡篩查， 作者指出。
　　不適當的篩查測驗可能造成過度診斷和過度治療，後者伴隨著費用的增加而且對病人並沒有好處。需要對提供者和病人進行教育去克服這個心理定式，即越多越好及篩查會減低癌症的死亡率的觀念，缺少數據支持，作者寫道。同樣重要的是，教育的效果可避免篩查的使用不足，克服差異懸殊的護理需求。
　　“這些問題是複雜的，但也是 ACS 的使命，去嘗試解釋這個複雜的問題，而簡化和掩蓋真相是不可能的”，Brawley 博士說。
　　醫學腫瘤治療
　　當某些進步在新的癌症系統治療中有顯著的療效時，比如，絡氨酸激酶抑制劑治療慢性粒細胞性白血病，多數指標都變小，增加了療效。但不管他們提供給病人的利益有多少，這些藥物是昂貴的，大多數成本約是一萬美元一個月。
　　在美國，藥物價格往往很高，與世界的其他國家比較。來自制藥公司的辯解是美國交叉補貼全球市場並維持刺激新藥的研發。調控的因素和醫療補償也是導致高藥價的原因。醫療保險中心和醫療補助服務不允許干涉價格，許多法律委託保險公司覆蓋腫瘤藥物，作者提到。
　　除此之外，覆蓋標籤的藥物使用增加。來自 2000 年中期的數據顯示，60％-70％ 的癌症病人的藥物管理是覆蓋標籤的。
　　覆蓋標籤藥物的使用並不是內在的錯誤，是調控的決定滯後於證據或者指證沒有找到，即使有藥物效力的證據在特殊疾病的治療中。儘管如此，覆蓋標籤使用高價的癌症藥物增加了護理費用。
　　作者多方面關注已經完成的研究的數量，尤其是那些非隨機的得出高水平數據的對照試驗。認為這些增加的小型研究可能是公司推出的數據，試圖積累足夠的證據，儘管沒有高水平的證據，去獲得覆蓋標籤的藥物補償。
　　同樣，支付機制在腫瘤醫師靜脈用藥得官方管理上能為特殊治療產生經濟刺激。這種情況下，新藥獲得足夠的補償而老藥會損失。因為目前的系統，標準的化療藥物與療效和可能的價值無關。
　　這個補償系統對內科醫師來說並不一致於高價值的護理，病人的高消費將驅動更高的成本。一個有意思的研究發現多數肺轉移或結腸癌的病人相信他們可能會被化療治癒。因此，有必要交流非治癒性治療的真正的價值，作者指出。
　　放射治療和手術
　　就像在醫學腫瘤學，付費服務的支付系統能夠刺激採取放射治療或手術技術，後者往往可以獲得高額補償。儘管缺乏可對比的證據表明其有利之處，作者報告。
　　例如，研究顯示一個快速、增加的近距放射療法的使用在乳腺癌患者，及調節強度的放射治療在前列腺和乳腺癌患者中使用，但沒有高水平的證據證明其有效性。
　　這是一個改變實踐方式很困難的例子，一項隨機研究顯示低成本的單部位的放射療法在控制疼痛方面是有效的，與高費用的多部位的放射治療效果一樣。儘管如此，一項最新的調查、流行病學和循證醫學數據分析顯示多部位的放射治療仍然通行，即使在生命的最後一個月。
　　Benjamin Smith 博士，休斯頓德克薩斯大學醫學癌症中心的腫瘤放射科教授，指出，常常很難去理解和量化價值和長期的效果。而清楚的是單部位是姑息治療的指徵對一個終末期的病人來說，但還有其他情況不清楚。
　　“一個病人帶著前列腺癌轉移所致的肱骨疼痛而來”Smith 博士說，單部位的放療能夠同樣控制疼痛控制並且價格低廉，因此，應該給與這樣的治療，病人能夠明顯的減輕痛苦。
　　但 6 個月以後，腫瘤擴散了，一個即將發生的骨折需要骨科手術治療進行穩固。病人是否應該獲得更好腫瘤控制而減少骨折的發生，因而避免手術嗎？這裡無法明確地知道答案。但說明了價值評估是複雜的。
　　機器人手術被作為一項技術來討論，但它增加的成本可能或不會增加癌症手術治療的價值。許多通過美國 FDA 許可的新的放射療法、手術設備，並沒有相應的可對比的臨床試驗證明其有效性。
　　但媒體的注意力和病人的興趣很高，機器人手術有利有弊，並且會導致整個手術費用增加 13％。
　　觀察研究顯示機器人前列腺全切除術具有更少的術後併發症，與開放式手術相比，而且在前列腺切除和囊腫切除過程中死亡率更低，但也伴隨著更多泌尿生殖系統的併發症（與開放式手術相比、。
　　即使手術效果明顯的不一致，但通過機器人手術能夠學習更多的經驗並且能夠快速的掌握這門技術。機器人手術的質量和成本考慮應成為關注的焦點，尤其是在低容量的醫院，作者寫道。
　　支持護理
　　終末期護理是一個有待提高的領域。許多研究顯示病人接受強力的治療在生命的終點反而會變得更糟。姑息性護理在疾病進程的早期已經顯示出能夠改善生命的質量和長度。
　　一項非小細胞肺癌轉移的病人隨機試驗顯示，制定姑息性治療在診斷時可以改善生活治療，並減少抑鬱。因為這些病人接受更少的終末期化療因而也節省了成本，去急診和住院的次數也更少。
　　雖然這麼做還有困難，內科醫師需要更好的宣傳和與病人交流，提供真實的信息而不論其預後如何。作者寫道。數據顯示，病人和其家人更傾向於準確的預知信息在知情同意前。
　　實施的改變
　　總而言之，作者認為癌症護理的成本驅動包括美國人口的老化，不適當的過度使用的醫療技術，增長的研發成本，無證據支持的公眾需求服務，不現實的病人預期。老年化不能改變，但其他驅動因素是可以控制的。
　　作者強調，對成本有利的因素跨越所有腫瘤的專業，美國內科醫學委員會發起了一項運動，呼籲“聰明的選擇”要求跨多個專業的控制過度醫療（JAMA. 2012;307:1801-1802。美國臨床腫瘤協會參與其中，並發表了 2 個 5 項排行榜在腫瘤治療的實踐中（J Clin Oncol.2012;301715-1724)。
　　不要給與不需要的止吐藥在化療前，當僅有輕微或中度的嘔吐可能時。
　　不要對實性腫瘤的病人，ECOG PS 為3或4，採用癌症指向療法，沒有前期的干預證據表明這樣做有好處，沒有對照的臨床試驗，或沒有強有力的證據支持抗腫瘤治療的價值。
　　不要使用多主體的化療方案取代單主體化療方案，在乳腺癌轉移患者，除非需要快速的反應。
　　不要進行PET、CT或放射骨顯像在轉移風險較低的前列腺癌早期的病人。
　　避免常規的PET掃描用於監測癌症的復發，除非有高水平的證據顯示它會改變結果。
　　不要進行PET、CT或放射骨顯像在轉移風險較低的乳腺癌前早期的病人。
　　不要進行前列腺篩查在預期壽命低於10年的無症狀的男性。
　　不要採用常規的生物標記或影像檢查（CT、PET或骨掃描、在無症狀的已經治療的乳腺癌個人。
　　不要使用針對特異性基因變異的靶向療法，除非病人的腫瘤具有能夠預測有效性的生物標記。
　　不要使用白細胞干擾因子在併發症風險小於20％的發熱的中性粒細胞減少的病人。
　　作為一名經濟學家，我相信對經濟刺激的反應是人類的天性，Shih 博士說。這個研究會提供了許多關於目前的付費服務補償系統如何鼓勵過度使用並造成浪費的例子。
　　我不是說我們應該完全取消付費服務支付系統，但我不認為某些改變是必須得，改變應該更好的對應於刺激提供高價值的護理，不僅僅是新的、昂貴的療法。
　　作者認為病人是唯一的，個體化護理很重要，但堅持高質量證據會改善護理的質量和價值，並限制使用不足或過度使用。
　　最後，需要一個多學科交叉的方法：高水平證據必須要具備在治療策略採用之前；終末期護理必須更加合理；交流必須改善通過電子醫學記錄，後者跨機構獲得。
　　支付改革和協調護理中所有的提供者應該共享資源、風險和補償機制，有助於刺激需求的出現；需要教育病人，使他們的預期更現實而不受市場操作的影響，後者促使過量的或低產出的干預。
　　最終，我們希望看到健康護理系統能夠有效的配置我們有限的資源；Shin 博士補充說，我們不是說內科醫師應該做的更少或獲得更少的報酬跨過董事會去降低成本。我們要說的是我們應該有效的配置資源保證平等的獲得治療，但不鼓勵極少或沒有好處的治療。
　　整個支付系統構造不是為了補償價值，Smith 博士補充道，更復雜的治療出現後，你需要支付的更多。我們需要指出如何刺激價值，而不僅僅做的更多去獲得更多報酬。