從脾胃論治久咳的經驗

　　咳嗽是臨床常見的症狀之一。經過適當的治療多數咳嗽患者能夠痊癒，但也有一部分患者的咳嗽症狀經久不愈，給患者帶來不少的煩惱及經濟上的壓力。除去有的患者能明確診斷之外，也有部分患者經臨床檢查不能明確病因，治療上相當棘手。在臨床上，筆者經常遇到經西醫的診治而咳嗽不已的患者。針對此類患者，筆者應用中醫藥的診療方法取得較好的療效。可以說，中醫藥是治療久咳的有效手段，它不僅有靈活的辨證論治的理論基礎，也有在中醫理論指導下的有效方劑。
　　中醫諺雲：“五臟六腑皆能致咳，非獨肺也”。中醫治病的一個基本原則就是整體觀。人體的五臟六腑是一個整體，相互之間不僅在生理上互相支持協調，在病理上也相互影響。咳嗽雖是肺臟的一個症狀，而其發生發展與其他臟腑有密切的關係。只有深刻的瞭解臟腑之間的病理生理間的關係才能在臨床上見病知源，有效的組方用藥。這是取得良效的基礎。在人體臟腑中與咳嗽有關的臟腑筆者認為主要是肺、脾胃、肝。而脾胃在久咳的病機和治療上有重要的作用。
　　中醫理論的產生源於古代的哲學。古代哲學認為，天地未分，一氣混沌。氣含陰陽，其清者為陽，濁者為陰。陰陽之間則為中氣。中氣為陰陽升降樞紐。樞紐旋轉，清陽自左而升，則為木，木性升發，其氣溫；清陽升於上，積溫成熱則為火，火性炎上，其氣熱；濁陰自右而降，則為金，金性收斂，其氣涼；濁陰全降於下，積涼成寒，則為水，水性蟄藏，其氣寒。木、火、金、水四者即中氣的升降浮沉變化而成。土居中央，寄旺於四季各十八日，其氣溼。故土合四象而稱五行。人身亦一小天地，內具五行之德。人身五行之中存在著的相生相剋的關係，共同維持著人體的平衡。木性發散，金克木則不至於發散太過；火性炎上，水克火則火不過於炎上；土性溼，木疏土，則土不過溼；金性收斂，溫之以火則不過於收斂；水性降潤，滲之於土則不過潤。土居中央，是氣機升降的樞紐。中氣左旋，化為己土，在髒為脾，中氣右旋，化為戊土，在腑為胃。脾主升清陽，胃主降濁陰。脾土左旋，陰升化清陽，則為肝膽。清陽升於上則為心與小腸。胃土右轉，陽降而化濁陰，則為肺與大腸。濁陰降於下則為腎與膀胱。所以五臟六腑，均由中氣的升降浮沉所化生。中氣是水火交濟的樞紐，升降金木的中軸，五臟六腑的化生之源。中氣寄於脾胃故脾胃是人體氣機升降的樞紐。脾性喜燥惡溼，是生血之本；胃性喜潤惡燥，是化氣之源。脾升清陽，脾升則肝腎隨之而升；胃主降濁，胃降則心肺隨之而降。如此則水木不鬱，火金不滯，上清下溫而體康泰。脾以溼土主令而性溼，胃從燥金化氣而性燥，二者燥溼不偏則中氣健旺，故而水谷精華能化生氣血滋養五臟，精盈神旺，百病不生。如有外感內傷導致燥溼失衡，則中氣衰減而脾胃升降失司。脾之清陽不升則運化遲滯；脾之清陽下陷則脾家虛寒。脾土不升則影響宗氣的形成。宗氣不足則肺失宣降，不能宣發水谷精微，導致痰濁內生滯肺。脾土不升也能導致肝腎鬱滯。肝木鬱滯則失其疏洩之功；腎水鬱滯則下寒而失溫攝。腎水鬱滯則腎中命門之火不能溫養脾胃導致脾胃中軸失靈而使中氣不足，二者循環相因。胃之濁陰不降則受納無權；胃之濁陰上逆則心肺不降。肺金右滯則失其清肅之功，而咳嗽症作。肝膽屬木，木之氣溫，主升發。肝木生於腎水而長於脾土。水土溫暖則肝木升發舒暢。肝主生，其氣為風。水土不溫則肝傷鬱而克土；肝風內生則諸症悉作。膽木化氣於相火，肝木鬱陷則風動行其疏洩，衝動相火，膽木隨相火逆升而刑肺金。
　　故咳雖為肺病而與脾胃、肝、腎密切相關。脾胃主氣機升降，居中軸之位，在咳嗽的病機中佔有重要的作用，這是久咳從脾胃論治的理論依據。在久咳的患者中，筆者首辯其是否存在脾胃不足的因素。脾氣虛者，咳聲低微，時咳白痰，舌淡紅苔白或膩，右關脈細沉或弱，方從四君子湯加減；胃陰虛者多見咳白粘痰，量少，咳聲不暢，舌紅苔薄白而幹或黃，右關脈細數，方從益胃湯加減。次辯有無肝膽之火。若咳聲有力，胸部悶窒或胸肋痛，左關脈弦細或弦滑數，證屬肝陰不足，木火上炎，則選用烏梅、白芍、女貞子、枸杞等滋其陰，黃芩、鉤藤、夏枯草、柴胡等降其火，牛膝導氣下行。若左關脈細弱或弦細，雖無肝火見症亦要從肝氣不足辯證，酌加枸杞、山茱萸、白芍、酸棗仁等溫補肝氣助其疏洩之力。三辯有無腎氣不足。右尺沉弱則命門火衰，酌參右歸丸加減；左尺沉弱或沉細則腎陰不足，酌參左歸丸加減。總之，治療久咳從脾胃入手辯證處方可收泛應曲當之效。
　　驗案舉例：
　　王某，男，咳嗽3月餘。其咳頻頻，痰白量少，喉中幹而有粘痰滯喉感，左寸滑數，左關弦細，右關脈細滑，舌紅苔白乾。方藥：山藥15g、扁豆18g、蓮子18g、北沙參10g、黃芩9g、女貞子12g、烏梅9g、潼蒺藜15g、白蒺藜15g、炙枇杷葉12g、白芍10g、桔梗9g、知母12g、牛蒡子9g。7劑，咳嗽減少，再與7劑而症狀明顯好轉。
　　分析：患者雖以咳嗽為主要症狀，但從舌脈上看，患者既有胃陰虛的基礎，也有肝火上炎的因素，故以山藥、扁豆、蓮子、北沙參滋養胃陰，復中軸之升降；黃芩、潼蒺藜、白蒺藜、女貞子、烏梅、白芍、炙枇杷葉養肝陰，清肝火，使木氣不鬱。僅以桔梗、知母、牛蒡子斂肺、止咳化痰治其標。雖不以止咳為主，但因從整體出發，協調肺、胃、肝三者的關係而收到較好的療效。總之，久咳一症雖小，但病機複雜，需從整體出發，四診合參，一法或數法並用，才能洞悉病機，用藥契合而收佳效，總以顧護脾胃，使中軸運轉靈活，肝木不鬱，肺金斂降，腎水不寒為治療目標，勿涉“見咳止咳，見痰治痰”之舉。