女性生育年齡普遍推遲。同時近年來國家大幅度調整生育政策，全面放開“單獨二孩”的生育限制，導致大量的高齡女性再次生育。高齡女性再次生育不僅給社會層面帶來很多新的問題，同時也給圍產期醫療保健帶來諸多新的挑戰，如何保障高齡女性孕期、產時和產後的母嬰健康，是產科專業人員必須面對的現實問題。
1、 高齡導致不良妊娠結局一般認為，35 歲以上的高齡孕婦擁有更好的受教育背景、更高的社會經濟地位和更好的醫療保障條件，應該擁有良好的妊娠結局。但是事實並非如此，大量的循證醫學證據表明，高齡是不良妊娠結局的獨立危險因素。隨著孕婦年齡的增加，孕期併發症和產時併發症同步增加。孕期併發症包括孕期超重/肥胖、妊娠期糖尿病( gestational diabetes mellitus，GDM) 、妊娠高血壓/子癇前期( pre－eclampsia，PE) 、產前出血、胎盤植入、胎膜早破、早產等; 產時併發症包括胎先露異常、頭盆不稱、產力異常、剖宮產、器械助產、軟產道損傷、產後出血、胎兒宮內窘迫、死產、低出生體重、小於胎齡兒、出生窒息、圍產兒死亡等。
早在1992 年，Cnattingius S等針對高齡孕婦不良妊娠結局做了一項大樣本量( 173 715 例) 研究，相對於20 ～ 24 歲孕婦，30 ～34 歲孕婦晚期胎兒死亡( OＲ 1. 4) 、極低出生體重( ＜ 1 500 g，OＲ 1. 2) 、低出生體重( 1 500 ～ 2 499 g，OＲ 1. 4) 、早期早產( ＜ 32 周，OＲ 1. 2) 、晚期早產( 33 ～ 36 周，OＲ 1. 2) 和小於胎齡兒( OＲ 1. 7) 發生風險均顯著增高; 40 歲以上孕婦的極低出生體重( OＲ 1. 8) 、低出生體重( OＲ 2. 0) 、早期早產( OＲ9) 、晚期早產( OＲ 1. 5) 和小於胎齡兒( OＲ 1. 4) 發生風險則更高。
研究提示: 排除孕期併發症和其他風險因素之後，生育年齡延遲與不良妊娠結局顯著相關。Louise C 等2013 年報道214 296 例的大樣本量病例對照研究，其中20 ～ 29 歲孕婦佔54. 19％，30 ～ 34 歲佔27. 63％，35 ～ 39 歲佔15. 05％，40 歲以上佔3. 13％; 其中40 歲以上孕婦發生死產( ＲＲ 1. 83，95％CI 1.37～ 2. 43) 、早產( ＲＲ1. 25，95％ CI 1. 14 ～ 1. 36 ) 、早期早產( ＲＲ 1. 29，95％ CI 1. 08 ～ 1. 55 ) 、巨大兒( ＲＲ 1. 31，95％ CI1. 12 ～ 1. 54) 、大於胎齡兒( ＲＲ 1. 40，95％CI 1. 25 ～1. 58) 和剖宮產( ＲＲ 1. 83，95％ CI 1. 77 ～ 1. 90) 風險均顯著增加，提示高齡孕婦與不良妊娠結局密切相關。Vaughan DA 等2013 年對2000 ～ 2011 年36 916 例單胎初產婦研究發現，相對於20 ～ 34 歲孕婦，40 歲以上孕婦的新生兒NICU 入住率( OＲ1. 35，95％ CI 1. 06 ～ 1. 72) 、出生缺陷發生率( OＲ1. 71，95％ CI 1. 07 ～ 2. 76) 和剖宮產率( OＲ 3. 24，95％ CI 2. 67 ～ 3. 94) 均顯著增加。
2、 高齡導致死胎與死產現有證據顯示，高齡孕婦發生死產的風險增高。Mary Carolan 等2011 年複習2000 ～ 2010 年發表的文獻發現，35 歲以上的高齡孕婦發生死產的風險顯著增高。為探討高齡對死胎的影響，FrettsＲC 等1995 年在新英格蘭醫學雜誌發表了他們的研究報告，他們總結分析了1961 ～ 1993 年分娩的94346 例孕婦，這些孕婦分娩時的平均年齡從1961年的27 歲增長到1993 年的30 歲，其GDM 和妊娠期高血壓的發病率增長了5 倍; 與30 歲以下的孕婦相比，35 ～ 39 歲的死胎髮生風險顯著增高( OＲ 1. 9，95％CI 1. 3 ～ 2. 7) ，40 歲以上死胎風險則更高( OＲ2. 4，95％CI 1. 3 ～ 4. 5) ，提示高齡孕婦是死胎的風險因素之一。
另有研究發現，與876 361 例20 ～ 29歲孕婦相比，31 662 例40 ～ 44 歲孕婦發生胎死宮內風險顯著增加( OＲ 2. 1，95％ CI 1. 8 ～ 2. 4) ，1 205例45 歲以上孕婦則風險更高( OＲ 3. 8，95％ CI 2. 2～6. 4) ; 而45 歲以上孕婦發生圍產期死亡風險是20 ～ 29 歲孕婦的2. 4 倍( 95％CI 1. 5～4. 0) ，40 ～ 44歲孕婦的圍產期死亡風險是20 ～ 29 歲孕婦的1. 7倍( 95％CI 1. 5～1. 9)。
3、 高齡導致早產與剖宮產Tuck SM 等1988 年研究發現，相對於20 ～ 25歲的年輕孕婦，35 歲以上高齡孕婦的早產發生率增長了4 倍，剖宮產率增長了5 倍，同時重度PE 發生率和圍產期死亡率也同步增加。Patel ＲＲ 等2005 年分析12 944 例孕婦發現，年齡是剖宮產的獨立風險因素［總剖宮產( OＲ 1. 07，95％ CI 1. 04～1. 09) ; 選擇性剖宮產( OＲ1. 04，95％ CI 1. 01 ～1. 08) ; 急診剖宮產( OＲ 1. 11，95％ CI 1. 08～1. 15) ］。Joseph 等 2005 年一項大樣本量( 157 445例) 研究發現，相對於20 ～ 24 歲孕婦，35歲以上的高齡孕婦更容易罹患妊娠高血壓、GDM、胎盤早剝和前置胎盤; 35 ～ 39 歲孕婦早產發生風險為1. 61( 95％CI 1. 42～1. 82) ，40 歲以上孕婦早產發生風險為1. 80( 95％ CI 1. 37～2. 36) 。
Favilli A等2012 年回顧性隊列研究發現，與20 ～ 30 歲孕婦相比，40 歲以上孕婦的GDM 發生率( OＲ 3. 820，95％CI 1. 400～10. 400) 、早產發生率( OＲ 1. 847，95％ CI 1. 123 ～ 3. 037 ) 和剖宮產率( OＲ 3. 234，95％CI 2. 266 ～ 4. 617) 均顯著升高。Treacy A 等總結1998 ～ 2002 年10 737 例初產婦分娩情況發現，其難產發生率隨孕婦年齡的增長而增加，由此導致的剖宮產率隨孕婦年齡的增長而顯著增加，年齡35 歲以上孕婦因難產實行剖宮產者是20 歲以下孕婦的3 倍。我國臺灣地區2004 年大樣本量( 502 524例單胎孕婦) 研究結果也顯示，排除醫學影響因素之後，孕婦年齡與剖宮產呈顯著正相關。
4、 高齡孕婦的圍產期發病率及死亡率高齡孕婦具有較高的圍產期發病率和死亡率。Jacobsson B 等2004 年研究發現，45 歲以上孕婦發生圍產期死亡風險是20 ～ 29 歲孕婦的2. 4 倍( 95％CI 1. 5 ～ 4. 0) ，40 ～ 44 歲孕婦的圍產期死亡風險是20 ～ 29 歲孕婦的1. 7 倍( 95％ CI 1. 5 ～1. 9) 。加拿大的一項大樣本量研究顯示，相對於20～ 24 歲孕婦，年齡≥35 歲孕婦的圍產期發病率及死亡率均顯著增高，35 ～ 39 歲的圍產期發病風險及死亡風險為1. 46( 95％ CI 1. 11 ～ 1. 92) ，40 歲以上的圍產期發病風險及死亡風險為1. 95( 95％CI 1. 13 ～3. 35) 。Joseph 等2005 年研究也發現，相對於20 ～ 24 歲孕婦，35 ～ 39 歲孕婦圍產期死亡率/發病率顯著增高( OＲ 1. 46，95％ CI 1. 11 ～ 1. 92) ，40 歲以上孕婦圍產期死亡率/發病率則更高( OＲ 1. 95，95％ CI 1. 13 ～ 3. 35) ，提示高齡與圍產期死亡率/發病率密切相關。
5、 高齡孕婦產後遠期風險高齡孕婦的產後遠期風險主要與高齡孕婦的孕期母胎併發症密切相關，如PE、GDM、妊娠期肥胖( 特別是孕前肥胖) 、大於胎齡兒和小於胎齡兒等遠期的母親和子代的心血管代謝風險。大量的前瞻性研究證實，有PE 病史的女性發展為多種心血管疾病的風險顯著升高。有研究顯示，有PE 病史的婦女產後14 年高血壓患病率超過50％，是非PE 婦女的3 ～ 4 倍; 更嚴重的是，有PE 病史的婦女死於心腦血管疾病的風險升高2 倍，尤其是孕34 周前患PE 的婦女死於心血管疾病的風險更高，是正常妊娠婦女的4 ～ 8 倍。
牛建民等採取前瞻性病例對照研究，對651 名PE 患者和2 684 名正常孕婦進行產後遠期追蹤隨訪，探討PE 患者產後心血管代謝風險，結果發現PE 患者產後高血壓發生率明顯高於正常孕婦( 17. 2％ vs. 1. 1％) ，孕前體質量指數( body mass index，BMI) 、孕期收縮壓、孕期甘油三酯、孕期空腹血糖等與產後高血壓密切相關，提示PE 患者產後高血壓風險增高，孕期血壓和糖脂代謝異常與高血壓發生密切相關。
GDM 孕婦產後具有母親和子代的雙重心血管代謝風險。GDM 是女性2 型糖尿病的主要危險因素，約20％ ～60％的GDM 孕婦產後5 年內患2 型糖尿病。有GDM 病史的婦女同時還增加其他心血管疾病的發生風險，如肥胖、高血壓、血脂異常、亞臨床動脈粥樣硬化、代謝綜合徵等。Shah BＲ 等對8 191例GDM 婦女和81 262 例非GDM 婦女隨訪11. 5 年發現，GDM 婦女有2 214 例發生糖尿病( 27. 0％) ，非GDM 婦女有2 596 例( 3. 2％) 發生糖尿病。GDM產後遠期心血管事件發生風險是1. 71，與非GDM婦女比較，GDM 女性CVD 風險明顯增加。基於此，2011 年美國心臟學會發布的女性心臟病防治指南首次明確地將有PE 病史和GDM 病史的女性列為心血管疾病的危險因素。同時，孕期血糖過高導致胎兒胰島發育受到損害，這種效應可持續至成年。
Ｒeece EA研究發現，GDM 母親其子代發生巨大兒、呼吸窘迫、胰島素抵抗、2 型糖尿病、肥胖、代謝綜合徵的風險顯著增加。Andrea LD 等對263 位母親及其子代進行隨訪3 年發現，孕婦血糖每增加1 mg /mL，則子代3 歲時BMI 同步增加; 此外，母親孕期血糖高於130 mg /mL 組與血糖低於100 mg /mL 組相比，其子代3 歲時發生肥胖風險顯著增加。Charlotte M 等2005 年研究發現，單純肥胖的孕婦，其子代患代謝綜合徵的風險亦增加，提示除糖代謝異常之外的其他代謝異常因素，如脂代謝異常、胰島素抵抗等都可能通過宮內環境的改變而影響子代。有證據顯示，大於胎齡兒和巨大兒在青少年和成人階段的肥胖、代謝綜合徵、2 型糖尿病風險增加。2004 年，Whitaker ＲC對出生於上世紀九十年代初的8 400 例兒童進行回顧性隊列研究發現，與BMI 正常的孕婦相比，妊娠早期BMI≥30的孕婦所分娩的孩子，2歲、3 歲和4 歲兒童肥胖症的患病率分別為15. 1％、20. 6％和24. 1％。
6、 總結高齡可以導致孕期超重/肥胖、GDM、妊娠高血壓/PE、產前出血、胎盤植入、胎膜早破、早產、死胎、胎先露異常、頭盆不稱、產力異常、剖宮產、產後出血、胎兒宮內窘迫、死產、低出生體重、小於胎齡兒、大於胎齡兒、出生窒息、圍產兒死亡、孕產婦圍產期發病/圍產期死亡等多重不良妊娠結局。高齡孕婦的不良妊娠結局與母親和子代遠期的高血壓、2 型糖尿病、代謝綜合徵、動脈粥樣硬化、青少年肥胖等心血管代謝風險密切相關。因此，有必要加強高齡孕婦的圍產期保健和產後遠期的心血管代謝風險防範。產科醫生不僅要管到產後42 天，而且應與心血管、內分泌醫生聯合起來共同管理女性的終生健康。有必要加強高齡孕婦的多中心臨床研究，為計劃生育政策的調整和更好地保障母嬰健康提供循證醫學證據。
