子宮肌瘤是婦女最常見的盆腔腫瘤,好發於生育年齡,妊娠合併子宮肌瘤的發病率約為5 ％。約佔妊娠的0.3％~7.2％,隨著生育年齡的推遲及超聲診斷的普及,妊娠合併子宮肌瘤的發病率有上升趨勢。妊娠合併子宮肌瘤的診斷妊娠合併子宮肌瘤通常沒有臨床症狀,其體徵主要是在子宮肌壁上觸及突起的腫塊。妊娠期間子宮肌瘤雖可增大,易於觸及,但同時也可變軟、變平,使得觸診時失去肌瘤所固有的感覺。因此妊娠合併子宮肌瘤的漏診很常見。
目前超聲診斷簡便易行,在診斷子宮肌瘤方面有較高的準確性,還可動態觀察妊娠過程中子宮肌瘤的變化,是診斷子宮肌瘤的有效手段。凡有下列情況者,均應進行B 超檢查,以避免妊娠合併子宮肌瘤的漏診:
①子宮不對稱性增大;②一側盆腔包塊;③子宮增大超過停經月份;④有異常的陰道出血史或是不良產科病史。
B 超檢查時應注意肌瘤的大小、部位、數量及其與胎盤的關係。
妊娠合併子宮肌瘤的鑑別診斷：
①漿膜下子宮肌瘤注意與卵巢腫瘤、子宮畸形、宮角妊娠等鑑別。
②子宮的局部收縮：收縮緩解後腫塊即消失；③胎兒肢體:肌瘤的特點是位置固定,子宮收縮時,觸診更明確,而胎兒肢體可活動,子宮收縮時觸不清。
④妊娠合併子宮肌瘤紅色變性時，注意與卵巢腫瘤蒂扭轉、急性闌尾炎等鑑別。
妊娠對子宮肌瘤的影響（一）子宮肌瘤位置改變：隨著妊娠子宮的增大,肌瘤位置亦發生相應的變化,它可隨宮壁的伸展發生上下或左右移位。
（二）肌瘤體積增大：由於妊娠期高水平雌、孕激素的影響及子宮血液供應的增多，子宮肌瘤細胞肥大、水腫,使得子宮肌瘤變大變軟,有時變得扁平。
（三）肌瘤退行性變、壞死: 由於激素水平增高、機械性壓迫及增大的肌瘤內血循環不良, 可引起肌瘤玻璃樣變、粘液變性、脂肪變性、退行性變甚至出血壞死, 但以表現為出血壞死的紅色變性較多見。
（四）蒂扭轉：漿膜下肌瘤蒂扭轉並不常見,但妊娠期其發生率明顯高於其它時期。
子宮肌瘤對妊娠的影響（一）不孕：肌瘤是否影響受孕與其生長部位有關，如宮角部肌瘤可壓迫輸卵管間質部，阻礙精子與卵子相遇，導致不孕。
（二）流產、早產：子宮肌瘤合併妊娠的自然流產的發生率較無肌瘤者高2~3倍，達20％~30％，尤其是粘膜下子宮肌瘤，它使宮腔變形，子宮內膜感染，不利於受精卵著床，即使著床也因內膜血供不足而發生流產；較大的肌壁間肌瘤，由於機械性壓迫及宮腔變形，也易引起流產或早產。
（三）胎位異常、胎兒變形及FGR: 由於肌瘤機械性阻礙,胎兒活動受限可引起胎位異常。此外, 偶可因肌瘤的壓迫而導致胎兒變形和FGR。
（四）胎盤異常: 肌瘤可使相鄰部位蛻膜發育不良, 影響孕卵著床而出現前置胎盤或胎盤早期剝離, 分娩時胎盤粘連, 以致不能自行排出。
（五）對分娩的影響 如果肌瘤發生在子宮體部,隨著子宮增大,肌瘤可被擠出盆腔,不會影響分娩; 子宮下段或宮頸部肌瘤則停留在盆腔中,影響先露銜接和入盆,導致先露高浮及胎位異常,阻礙正常分娩。分娩過程中, 肌瘤使子宮收縮功能失常, 引起原發或繼發性子宮收縮乏力, 以致產程延長。
（六）產後出血: 由於肌瘤的存在, 妨礙子宮收縮, 特別是存在著粘膜下子宮肌瘤時,或當胎盤附著在子宮肌瘤表面時，容易發生胎盤粘連甚至植入，產後出血量明顯增多。
（七）子宮扭轉: 子宮體部一側如有肌瘤時, 隨妊娠宮頸軟化有可能發生子宮扭轉,產婦突發劇烈腹痛, 嚴重者可能發生休克。
（八）產褥感染: 子宮復舊不良、惡露排出不暢或粘膜下肌瘤脫出等均易誘發產褥感染。
妊娠合併子宮肌瘤的處理：
(一)非妊娠期：如有以下情況，建議孕前手術。
1、黏膜下子宮肌瘤可能阻礙胚胎著床，也可能導致早期流產 。所以如果孕前確診為黏膜下肌瘤，即使很小也建議先切除。
2、凡年齡40 歲以下, 以往有多次流產史或長期不孕合併肌瘤者可行子宮肌瘤剔除術, 術後可望改善生育功能, 並可預防妊娠後肌瘤發生的各種併發症,術後避孕半年即可懷孕。
3、大的肌壁間肌瘤 ( 直徑大於4 釐米 )尤其是向宮腔凸起者，可能使宮腔變形，也建議在懷孕前作子宮肌瘤剔除術。
（二）妊娠期無症狀者不需特別處理，定期產前檢查即可。如出現肌瘤紅色變性，給予相應處理。
妊娠期子宮肌瘤剔除術: 19 世紀初, 妊娠合併子宮肌瘤通常行子宮切除術, 由於術後併發症及死亡率均較高, 以後逐漸採用肌瘤剔除術替代子宮切除, 但因:
①妊娠期血供豐富,肌瘤剔除時出血活躍, 且止血困難;②妊娠期子宮肌瘤充血變軟, 邊界不清, 手術時亦難以辨識肌瘤的確切位置;③有發生流產、早產的可能;④產後肌瘤多逐漸縮小,不一定需要手術。
故除下列情況以外，目前均不主張在妊娠期行肌瘤剔除術。
（１） 肌瘤增長迅速, 其存在已成為繼續妊娠的障礙；（２） 肌瘤是既往多次流產的原因；（３） 肌瘤蒂扭轉、肌瘤嵌頓或子宮扭轉以致出現急性腹痛時。此外, 如肌瘤紅色變性, 經保守治療無效時, 亦應考慮手術治療；（４）肌瘤壓迫臨近器官出現嚴重症狀。
(三)分娩期：
所有妊娠合併子宮肌瘤者均應入院分娩。不論陰道分娩或剖宮產，均應積極準備，如備血、合理安排手術人員和手術時間、預防及治療產後出血、必要時行子宮切除術。
妊娠合併子宮肌瘤不是剖宮產的絕對指徵,要依據腫瘤大小,是否阻礙產道而決定。在妊娠晚期通過B 超檢查、腹部觸診等手段即可預測有無難產可能性，選擇合適的分娩方式。
（1）陰道分娩：腫瘤直徑小於6cm ,不阻礙胎兒經陰道分娩，無其他產科合併症及高危因素存在，可陰道試產。
（2）剖宮產：存在以下情況，考慮行剖宮產：①胎盤附著在子宮肌瘤表面，容易發生胎盤粘連甚至植入，有可能引起產後大出血或需作子宮切除者；②肌瘤位於子宮下段或宮頸者，可阻礙產道或併發前置胎盤及胎位不正者；③曾行肌瘤剔除或合併多年不孕史、珍貴胎兒者。
（3）剖宮產時子宮肌瘤的處理：目前對於剖宮產時是否行肌瘤手術治療有兩種觀點。一種觀點認為不主張手術治療:剖宮產術中除帶蒂漿膜下肌瘤、靠近剖宮產子宮切口容易剔除的肌瘤或不太大的漿膜下肌瘤外,一般不要在剖宮產的同時行肌瘤剔除術。如有必要切除者,待產後月經復潮後進行。其理由是:
①妊娠時子宮肌壁血供豐富,術時易出血,且增加產後出血和感染的可能性;②胎兒娩出後,子宮收縮變形,肌瘤位置改變且與周圍界限不清,增加手術難度;③產後肌瘤可縮小。
另一種觀點認為,與單行剖宮產比較,剖宮產同時剔除子宮肌瘤的出血量增加不多,手術難度也無明顯增加,如留下子宮肌瘤不處理,可影響子宮縮復,盆腔感染機會也有所增加。該觀點認為即使直徑> 5cm 的大型子宮肌瘤也可做肌瘤剔除手術,並認為這樣可使90 ％的單發肌瘤患者及半數的多發肌瘤患者避免術後再次手術。
甚麼下情況可在剖宮產同時行子宮肌瘤剔除術:
①帶蒂或大部分突向漿膜下的子宮肌瘤;②直徑＞4cm且靠近子宮切口的壁間肌瘤或粘膜下肌瘤。
以下情況應該避免同時行肌瘤剔除術：
①已經發生產後出血者；②產婦有嚴重合並症或併發症不能耐受長時間手術者；③肌瘤位於宮角和宮旁，周圍血供豐富者，剖宮產術中同時作肌瘤剔除術比單純剖宮產出血量明顯增多,少數病例因失血過多不得不行子宮切除；④直徑＜4cm的肌瘤產後多逐漸縮小,不必行剔除術，以免增加手術時間和手術創面。
凡擬在剖宮產同時行肌瘤剔除術者,應作如下術前準備:
①準備充足血源供應,以備應急;②施術者必須技術嫻熟,能承擔髂內動脈或子宮動脈結紮術以及子宮全切術。
術中注意事項:
①一般先作剖宮產,除粘膜下肌瘤經宮腔內切除外,餘均應先縫合剖宮產切口,然後再剔除肌瘤;②採用催產素在將剔除的肌瘤四周及基底部封閉注射,然後再作肌瘤剔除術;③在找到肌瘤與宮壁的分界後予以分離,可採取邊分離邊結紮包膜血管的方法,逐步將肌瘤剝出,以減少創面出血。
（四）妊娠或產褥期合併子宮肌瘤紅色變性: 肌瘤紅色變性, 多發生於妊娠中、晚期或產褥期, 表現為急性劇烈腹痛、發熱、肌瘤增大有壓痛, 伴白細胞升高等。切記需與妊娠合併卵巢腫瘤蒂扭轉、漿膜下肌瘤蒂扭轉、急性闌尾炎等其他急腹症相鑑別。確診後, 應首先給予保守治療, 包括:
①臥床休息;②充分靜脈補液及一般支持治療;③適當給予鎮靜劑、止痛劑;④下腹部放置冰袋;⑤有宮縮者予以保胎治療;⑥應用抗生素預防感染。
絕大多數經保守治療後症狀可逐漸緩解,一週左右即可恢復， 得以繼續妊娠。但若保守治療失敗, 可考慮對變性的肌瘤予以剔除。若術中出血不多, 妊娠仍可繼續至足月。如術中發現子宮出血過多, 應考慮終止妊娠或行子宮切除。
