子宮肌瘤栓塞術
臨床問題
子宮肌瘤是絕經前婦女中最常見的女性生殖道腫瘤之一。在一項納入接受輸卵管絕育的17～44歲婦女的研究中，子宮肌瘤見於9％的白人和16％的黑人1，儘管子宮切除術後的病理檢查顯示其患病率更高2。據報告，該病的總髮病率為29.7例/1000病人-年，不同年齡組之間有相當大的差異3。大多數研究顯示，最高發病率見於40～45歲的婦女4,5。黑人患子宮肌瘤的危險是白人的3倍6。
雖然子宮肌瘤為良性，但可引起相當多的症狀。最常見的症狀是月經過多，並經常由此導致缺鐵性貧血。痛經、盆腔疼痛和壓迫、性交疼痛、尿頻、尿急和其他盆腔症狀也可發生。這些症狀經常嚴重到需要進行手術干預。在美國，子宮肌瘤是子宮切除術的最常見適應證，每年共施行30萬例去除子宮肌瘤的子宮切除術。2000年，治療子宮肌瘤的總費用估計為21億美元7。這些費用中70％以上與子宮切除術直接相關。
策略和證據
子宮肌瘤是子宮的良性單克隆腫瘤，由平滑肌細胞及膠原、纖連蛋白和蛋白聚糖這些細胞外基質組成8。雖然我們目前已經清楚子宮肌瘤的生長受雌激素、孕酮和多種生長因子的影響，但並不知道甚麼因素啟動子宮肌瘤的生成9。在兒童中見不到子宮肌瘤，而且婦女絕經後子宮肌瘤有消退的趨勢，這些事實提示了性腺類固醇的作用。
子宮肌瘤的生長導致子宮增大。位於子宮黏膜下部位的子宮肌瘤以及毗鄰子宮內膜層的肌壁間子宮肌瘤，與經血過多相關4，而存在大的子宮肌瘤或子宮整體增大與局部壓迫、疼痛或壓縮效應相關。
治療
子宮肌瘤的治療通常適用於有症狀而且症狀嚴重到病人不能接受時。目前尚無證據表明沒有症狀或只有輕微症狀的病人可從干預治療中獲益。例外的情況有可能包括出現嚴重貧血，或輸尿管梗阻導致腎積水的病人26,27。
藥物治療對一些有子宮肌瘤症狀的病人有用。對乙酰氨基酚和非類固醇類抗炎藥 （NSAID） 經常能有效地緩解與子宮肌瘤相關的疼痛，雖然這些藥物不能減少出血。各種激素療法，包括雄激素類固醇、米非司酮以及促性腺激素釋放激素激動劑和拮抗劑，都已經顯示可減少子宮體積和失血。然而，大多數這些治療都未在隨機臨床試驗中接受過評估，並且在很多病例中，激素療法的益處似乎不能長期維持26,27。另外，許多病人不想考慮採用激素療法或不能很好地耐受該療法。
對於需要干預的病人，當前的主要治療選擇包括子宮切除術、子宮肌瘤切除術、子宮內膜消融術 （當月經過多是主要適應證而且子宮內膜的解剖狀態合適時）和子宮肌瘤栓塞術。在這些操作中作出選擇取決於病人的年齡、症狀、並存症和生育計劃，以及子宮肌瘤的特徵26,27。在為特定病人選擇最適治療方案時，與一位有經驗的專家就治療選擇進行全面探討很重要。
對於大多數被認為適合進行干預的病人來說，子宮肌瘤栓塞術是一種合理的選擇。
子宮肌瘤栓塞術的禁忌證很少。
所有婦女在手術前都必須接受一次全面的婦科評估和盆腔檢查。另外，需要採用超聲或MRI進行子宮影像學檢查，以評估子宮肌瘤的大小、位置和數目。在手術前進行的實驗室檢查通常包括全血細胞計數、凝血功能檢查、代謝指標和妊娠試驗。
子宮肌瘤栓塞術的操作者應該是一位接受過正確的培訓並有經驗的專業醫師，通常是一位介入放射學醫師29,30。這種操作是一種經皮血管造影技術，在一個放射學環境中使用電視透視成像方法進行。病人在手術期間通常處於鎮靜狀態。術者將一根小口徑基礎血管造影導管插入患者的股總動脈，並使用導絲推進，跨越（腹）主動脈分叉並進入對側髂內動脈。然後，術者將基礎導管或一根放在基礎導管內的更小口徑微導管推入子宮動脈，並通常定位在遠端的橫向動脈。獲得一張動脈造影圖以觀察子宮肌瘤供血動脈叢的解剖結構（圖2A）。然後用顆粒栓塞材料進行栓塞。最常用的栓塞劑包括聚乙烯醇顆粒、trisacryl明膠微球體和明膠海綿。栓塞材料注入後被動脈血流帶到肌瘤的滋養血管。這些血管首先被阻塞，因為它們比正常子宮肌層的血管分支粗和血流量大。當子宮肌瘤的血供被阻斷但子宮動脈內仍有緩慢血流時，停止操作（圖2B）。然後將導管移到同側髂內動脈，在另一條子宮動脈內重複上述操作。手術後，病人通常在醫院專門的介入放射學病房留觀一晚。
手術後數小時，大多數病人有中重度盆腔疼痛，需要靜脈注射麻醉藥品和使用NSAID治療。一項研究顯示，根據0～10分（數字越大表示疼痛越劇烈）直觀模擬量表顯示的疼痛嚴重度平均分判斷，患者接受治療後最初24小時的疼痛嚴重度為3分，而第1周的疼痛嚴重度為4.9分31。然而，嚴重程度可以有很大變化，約20％的婦女在第1週期間的直觀模擬量表評分超過7分。
病人通常還有持續多日的全身不適、疲乏和肌痛。約三分之一病人有輕微發熱，只有2％病人的體溫超過38.5°C。大多數病人在術後7~14天內恢復工作和其他正常活動。
許多病人有持續多日的輕度陰道流血、滴血或褐色陰道分泌物，經常持續到（術後）第1個月經週期。患者可能有短期月經失調，但大多數婦女在治療後2~3個月內恢復規律的月經週期。在手術前有月經過多的病人中，月經出血量通常在（術後）第2個或第3個經期減少32。盆腔疼痛、痛經、壓迫和尿道症狀減輕的時間進程通常與前者相似，並且大多數病人在術後3個月時症狀緩解19,33。
在一項收集了美國多家全國性保險理賠數據庫資料的研究中，子宮肌瘤栓塞術的平均費用是8293美元，這個數字包括了住院和醫師的費用34。第1年的平均總費用是13270美元，這個數字包括了後續操作、影像學檢查、用藥以及住院和門診的費用。
不良反應
在一項納入3160名接受子宮肌瘤栓塞術婦女的註冊研究中，註冊者中主要併發症（根據介入放射學學會臨床實踐指南的定義）的發生率在初次住院期間為0.66％，在術後第1個月為4.8％21。持續或反覆疼痛以及噁心加起來佔這些併發症的50％以上。在一項連續納入400例病人的單中心研究中，主要併發症的發生率在第1年中為4.3％35。
恢復期的最常見症狀群是由盆腔疼痛、發熱和全身乏力組成的栓塞後綜合徵。該綜合徵通常可用止痛和解熱劑進行處理，儘管當患者出現更嚴重的症狀時有可能需要延長住院時間或再次住院。鑑別該綜合徵與感染很重要，感染是一種不太常見但可能很嚴重的併發症。
不確定領域
子宮肌瘤栓塞治療尚未解決的主要問題是對未來妊娠的影響。前文已經提到，卵巢功能在術後可能很少受到損害。栓塞術可能影響子宮內膜和胚胎植入以及妊娠過程，這也是可以預料的。在一項栓塞術後56例妊娠的系列報告中，17例妊娠以流產告終。在33名活產嬰兒中，24名為剖宮產。有6例產後出血47。胎盤異常如前置胎盤或胎盤植入，有可能導致出血危險增加，並且在某些病例有可能導致子宮切除48。
最近發表的一項涉及捷克共和國布拉格婦女的隨機研究數據，為比較栓塞術與子宮肌瘤切除術對生育的影響提供了基礎。研究者納入了121例病人，其中63例被隨機分配接受子宮肌瘤切除術，58例被分配接受栓塞術49。在研究者報告時，40名婦女已打算在子宮肌瘤切除術後受孕，26名婦女打算在栓塞術後受孕。與接受子宮肌瘤切除術的婦女相比，接受栓塞術者不能受孕的相對危險較高（栓塞術的相對危險為2.22），而且自發性流產的相對危險較高（相對危險為2.79）。對於想在近期（術後2年內）受孕的婦女來說，這些結果顯示子宮肌瘤切除術較好。目前尚未獲得生育方面長期轉歸的資料。
指南
美國婦產科醫師學會（ACOG）“基於良好和一致的證據（A級）”得出的結論是：“對於經過合適的選擇並希望保留子宮的婦女來說，子宮動脈栓塞術是一種安全有效的選擇”50。ACOG還建議，對於希望保留受孕能力的婦女，在考慮栓塞術時要謹慎，因為少數病人可能發生年齡相關性閉經，並且有胎盤異常的可能性。介入放射學學會以及歐洲心血管和介入放射學學會指出：子宮動脈栓塞術適用於“子宮肌瘤引起的症狀使患者的生活方式發生了顯著改變時，特別是子宮肌瘤對膀胱或腸道產生了腫塊效應，以及（或）患者有長期功能失調性子宮出血，伴有嚴重痛經，或正在引起嚴重貧血時。”
結論和建議
本文開頭小病歷中描述的病人，有明確的子宮肌瘤症狀，並且她的子宮肌瘤從解剖學結構看適合用栓塞術治療。她沒有該操作的任何禁忌證。她不想再要孩子，並且正在尋找一種創傷性比子宮切除術小的治療。
重要的是，病人要有機會與一位能解釋手術的相對危險和益處的醫師（最好是一位有臨床經驗的專家）討論其治療選擇。由於她的症狀已持續加重10年，保守治療不太可能被她接受，但應介紹這種選擇。激素療法可能也適合討論，雖然目前不清楚它們是否能夠提供持續的益處。在子宮切除術與栓塞治療之間進行選擇時，必須告知病人採用栓塞治療時恢復較快和早期併發症較少，但她有大約20％～25％的可能性需要接受後續有創性干預。對於這例不想接受子宮切除術的病人，子宮肌瘤栓塞術可能是一個合適的選擇。
