腹腔化療經皮下埋入化療泵的早期併發症及防治

　　目的：探討皮下植入式化療泵在聯合腹腔化療中的早期併發症及防治措施。方法：對2003年5月～2006年5月我院57例中晚期胃腸道腫瘤行術中植入化療泵，隨訪並總結植泵近期及化療期間的併發症及防治措施。結果：共出現與化療泵有關的併發症10例，發生率17.5％，其中化療泵堵塞5例，皮下血腫3例，化療泵體固定不良1例，藥物外滲致局部組織紅腫、變性、壞死1例。結論：化療泵植入術的早期併發症發生率較低，且其併發症是可以防治的。
　　在腹腔癌症的治療中，通常採用手術切除癌腫後給予化療來殺滅殘餘癌細胞，由於手術中切斷、破壞了血液及淋巴循環的通路，故手術後應用通過靜脈化療藥物到達癌腫切除殘端處的藥物濃度非常低，一定程度上降低了化療藥物對癌腫腹腔種植轉移的療效。而經化療泵腫瘤區域灌注化療能夠讓抗癌藥物有選擇性、高濃度、大劑量地進入腫瘤組織，從而提高抗癌療效，減少全身的毒副作用。經皮下埋入化療泵行腹腔化療目前已廣泛的應用於中晚期腫瘤的化療、腫瘤手術切除後預防復發等方面。
　　我院自2003年5月至2006年5月有57例進展期胃腸道腫瘤病人經皮下埋入化療泵行腹腔化療來防治腹腔轉移取得了良好的療效，術後一般在兩週開始用化療泵，現將早期併發症及防治情況總結如下：
　　I、臨床資料
　　（1）置泵及化療方法： 臍上3cm左右在腹直肌前鞘與皮下脂肪層之間分離隧道，距切口約8cm處將化療泵埋入此間隙，並間斷縫合固定於腱膜上，這一層次組織較為疏鬆，血管很少，常不需專門止血。導管置於病灶切除的殘留處。並給予順鉑進行腹腔化療。化療時碘伏消毒皮膚，注射器垂直刺入直至有阻力，緩慢注入藥物，化療前後均給予肝素液沖洗。分別於術後2周、2～6個月行化療，療程每次5天，共6個療程。
　　（2）併發症表現及治療方法： 我院自2003年5月至2006年5月共有57例進展期胃腸道腫瘤病人經皮下埋入化療泵行腹腔化療，男42例，女15例，平均年齡56歲。其中化療泵堵塞5例，術後未使用即堵塞1例，使用後半年內堵塞4例，均用肝素液沖洗後注藥成功；皮下血腫3例，均在術後第3天換藥時發現，其中2例為皮下瘀斑，經皮硝外敷一週後消退，另一例為剝離皮下間隙範圍內大片瘀腫，予碘伏紗布外敷加壓包紮，3天后血腫大部吸收；化療泵體固定不良1例，為明顯傾斜，手法復位後注藥成功；藥物外滲致局部組織紅腫、變性、壞死1例，行封閉、溼敷等治療明顯好轉，但未完全好轉該病人即死於腫瘤復發、轉移。本組未發生化療泵體翻轉、局部感染或積血、導管破損斷裂導致藥物外滲、藥物長期滴注致腸漏等併發症。
　　II、討論：
　　進展期消化道腫瘤腹腔遊離癌細胞（FCC）陽性率達20％~80％[3-4]。術後患者常出現各類復發和轉移。術後腹膜復發佔42.5％~61.5％，局部復發佔16.7~41.7％[5]，腹腔內遊離癌細胞是形成腹膜轉移的先決條件[6]。研究表明，用腹腔給藥的藥代動力學優勢來預防和治療消化道腫瘤區域淋巴結、肝臟及腹膜復發[7]對惡性腹水有較好療效，對患者生存期及生活質量有較大提高[8]。有報道認為：早期大劑量、大容量腹腔化療，使藥物在腹腔內充分均勻分佈，可使藥物經腹膜吸收，殺死了“種植”癌細胞，又可使藥物經門靜脈系統循環入肝，為門靜脈及肝臟提供高濃度的抗癌藥物，有利於防止肝轉移[9] ，此又加強靜脈化療的效果。
　　而經皮下埋入化療泵行腹腔化療經證明是有效的方法，其有以下優點[10]：①可長期反覆大劑量用藥，局部藥物濃度高而副作用減少；②腔內藥物濃度增高，藥物經腹膜及腹腔臟器吸收入門靜脈，使肝內藥物濃度增高且持久，可降低肝轉移的發生；③腹腔藥物吸收而入體循環；④方法簡便，安全經濟。
　　術中準確地選擇腫瘤靶區置泵，是建立一條體表直達腫瘤區域的化療“高速公路”，術後反覆泵內灌注化療藥物，可使癌組織和癌旁淋巴組織藥物濃度為全身化療時的19和23倍，而且有效作用時間長。化療泵植入術並不複雜，但是，置入化療泵可能出現如下併發症：
　　（1）管阻塞所致的化療泵堵塞
　　其預防措施為：術中檢查導管和化療泵體的通暢性；術後定期（間隔半月~1月）用生理鹽水肝素之比為100ml:12500U的溶液衝泵。
　　（2）藥物外滲，局部組織變形、壞死
　　其預防措施為：採用專用針頭或5號頭皮針；確保針頭全部刺入藥泵腔內；緩慢勻速注入，可使用微量注射泵；當遇到化療泵堵塞時，不能盲目加壓注入；如藥物外滲局部紅腫時，採用化療泵體周圍積液回抽，普魯卡因封閉（可加用地塞米松5mg）、乙醇溼敷等治療。
　　0.2％~0.5％普魯卡因溶液局部封閉有三種作用：①對神經系統具有保護作用，阻斷惡性刺激的傳導；②擴張血管，改善血液循環，促進代謝；③止癢止痛。故對化療藥外滲引起的無菌性炎症效果明顯，局部封閉越早，效果越好，通常封閉一次即可，必要時可多次封閉，直至症狀明顯好轉。
　　（3）化療泵體固定不良
　　其預防措施為：術中相同間距固定3點，保證化療泵體在一個平面上。
　　（4）化療泵體壓迫皮膚導致皮膚壞死
　　其預防措施為：術中安置化療泵時要在皮膚與化療泵體之間有薄薄的一層脂肪組織，約0.3~0.5cm。
　　（5）局部感染、積血或積液
　　其預防措施為：術中嚴格無菌技術，止血要徹底。
　　（6）導管破損、斷裂導致藥物滲漏
　　其預防措施為：術中檢查導管有無破損、斷裂、滲漏等。
　　(7) 化療泵導管壓迫腸壁或長期注藥使腸壁穿透導致腸穿孔
　　其預防措施為：術中安置化療泵時導管和腸道之間要有一定的距離；注藥時要適當改變體位。
　　綜上所述，化療泵植入術的早期併發症發生率較低，其早期併發症多與手術操作有關，是可以預防和治療的。但植入式化療泵引起併發症應引起重視，應就不同的併發症採取相應的預防和治療策略。