胃癌腹腔化療毒副反應的觀察和處理

　　目的：評價胃癌腹腔化療的毒副反應，並探討其處理方法。方法：將156例胃癌病人進行隨機分組。分為術中即時低滲溫熱腹腔化療聯合術後早期腹腔化療組（治療組），單純術中即時低滲溫熱腹腔化療組（對照組1），未行腹腔化療組（對照組2），共三組。結果：治療組化學性腹膜炎、消化道反應、骨髓抑制和肝功能異常的發生率明顯高於兩個對照組。結論：在應用術中即時低滲溫熱腹腔化療聯合術後早期腹腔化療時化學性腹膜炎的防治不容忽視。
　　腹腔內化療作為一種選擇性區域化療同外周靜脈化療相比具有明顯的藥代動力學優勢。因此在胃癌的治療中得到了越來越廣泛的應用，並取得了令人鼓舞的療效。對於胃癌腹腔化療的毒副反應和安全性，很多學者都有研究和闡述。多數學者認為腹腔化療是相對安全的，其術後併發症的發生率和毒副反應相對於未行任何化療者無顯著性差異[1，2]。文獻報道腹腔溫熱化療雖然對人體造成一定的影響，但均在可控制範圍之內，其臨床應用安全可靠[3]。本研究對腹腔化療的安全性和腹腔化療的毒副反應兩個方面進行了評價。
　　1、         臨床資料
　　（1）一般資料：1999.1~2001.2期間我們對我院收治的符合入組標準的胃癌病人156例進行研究。男性106例，女性50例，年齡25 -75歲。其中行胃癌根治術134例（85.90 ％），行姑息性胃切除以及淋巴轉移灶切除術22例（14.10 ％）。
　　（2）分組：隨機分組：①術中即時低滲溫熱腹腔化療聯合術後早期腹腔化療組（治療組）52例，其中男性36例，女性16例，行根治切除45例（86.54 ％）；②單純術中即時低滲溫熱腹腔化療組（對照組1）49例，其中男性32例，女性17例，行根治切除40例（81.63 ％）；③未行腹腔化療組（對照組2）55例，其中男性38例，女性17例，行根治切除49例（89.10 ％）。三組術後均於一月左右開始行6療程常規靜脈化療。
　　2、        結果
　　（1） 腹腔化療安全性的觀察。
　　從研究資料我們可以看到：①治療組化學性腹膜炎的發生率高於對照組1（P<0.05），明顯高於對照組2（P<0.01）；②兩個對照組化學性腹膜炎的發生率相比較無顯著性差異（P>0. 05）；③在切口感染和裂開、吻合口漏、腹腔膿腫以及粘連性腸梗阻這四個方面相比較三組均無統計學差異（P>0. 05）。
　　（2） 腹腔化療毒副作用的觀察。
　　從四組資料我們可以看到：①治療組消化道反應的發生率明顯高於兩個對照組（P<0.01）；②治療組骨髓抑制和肝功能異常的發生率均高於兩個對照組（P<0.05），而腎功能異常的發生率無統計學差異（P>0. 05）；③兩個對照組在這四個方面相比較均無顯著性差異（P>0. 05）。
　　3、       討 論
　　在腹腔化療的安全性方面通過對研究資料的分析我們發現：（1）治療組相對於對照組1和對照組2化學性腹膜炎的發生率顯著升高，這與文獻報道不同。而兩個對照組之間相比無統計學差異。這可能是由於本研究術中化療單純應用5－FU，而術後化療聯合應用了順鉑引起的。我們觀察到術後化療第一天應用順鉑時，患者腹膜刺激的症狀最為明顯。因此我們在第一天應用順鉑時加入少量利多卡因能比較有效的緩解患者的腹膜刺激症狀。即使這樣仍有6位患者因症狀較重而未能完成隨後4天的腹腔化療。另外有2位患者5天療程化療結束後仍有較重的腹膜刺激症狀，並且持續時間較長，給患者造成了較大的痛苦。所以我們認為在應用腹腔化療時化學性腹膜炎的預防和處理是各位醫生需要重視的。我們體會在應用順鉑時應適當加大腹腔灌注的液體量以達到稀釋的目的，應用過程中預先向腹腔內滴入加入利多卡因的生理鹽水400ml，這樣可以比較有效的預防化學性腹膜炎的發生。但過大的液體量會引起患者腹脹，我們應用的液體總量一般為1000～1200ml。最多的用到1800ml，以患者能耐受為準。一旦發生了較重的化學性腹膜炎，由於腹膜刺激導致腹腔滲出較多，並且患者這時往往進食較差，因此要注意補液量，維持水電解質和酸鹼平衡，加強營養支持。最好應用TPN。（2）在切口感染和裂開、吻合口漏、腹腔膿腫以及粘連性腸梗阻這四個方面相比較三組均無統計學差異。與多數文獻報道一致。
　　在腹腔化療的毒副反應方面通過對研究資料的分析我們發現：（1）治療組消化道反應、骨髓抑制和肝功能異常的發生率均高於兩個對照組，而腎功能異常的發生率無統計學差異。（2）兩個對照組在這四個方面相比較均無顯著性差異。我們對消化道反應的統計指徵比較寬，將噁心、嘔吐、腹瀉和食慾不振都統計在內。消化道反應多數在腹腔化療結束後可以自行緩解。目前還未發現不可逆的骨髓抑制和肝功能損害。由於這些毒副反應是比較容易處理的，因此我們認為雖然術中聯合術後腹腔化療毒副反應的發生率要高於兩個對照組，但並不影響該治療的實施。
　　為了提高腹腔化療的安全性和減少腹腔化療毒副反應對病人的影響，我們體會應注意以下幾個問題：（1）患者應無心肺方面影響手術的疾病；（2）患者肝腎功能基本正常，血常規正常；（3）圍手術期要重視糾正影響手術恢復的因素，如貧血、低蛋白血癥等；（4）要糾正水電解質和酸鹼平衡的紊亂，特別注意防治低鉀血癥；（5）要高度重視吻合技術，吻合口的縫合必須滿意，不滿意者不能應用腹腔化療；（6）全身狀況欠佳、年齡過大、手術複雜、以及腹腔汙染較重者均不宜應用腹腔化療；（7）術後宜早期補充蛋白質、維生素，必要時給予TPN治療。