鞘內鎮痛治療可以使藥物通過腦脊液直接達到作用位點，使對其他方式給藥耐受或不能耐受副反應的患者疼痛明顯緩解。但鞘內鎮痛治療的成功，需要考慮以下幾個因素：嚴格掌握患者的適應症，詳細瞭解患者疼痛的狀況及患者合理的期望。
Robert Bolash博士就目前鞘內鎮痛治療的適應症，病例選擇，技巧及預後進行總結髮表在了近期的Neurosurg Clin N Am雜誌上。鞘內鎮痛是目前治療慢性疼痛患者重要的治療方案之一。儘管，現在已有很多的藥物被用來治療傷害性疼痛和神經痛，但目前FDA允許可經鞘內給藥的止痛藥只有嗎啡和齊考諾肽。
持續性鞘內使用止痛藥物，可以使蛛網膜下腔內局部藥物濃度升高，這樣能夠使患者的疼痛評分降低，同時使經全身用藥可引起的很多的副反應得到緩解。與傳統的給藥方式相比，鞘內給藥使患者生活治療措施和整體醫療利用成本降低了，這說明鞘內給藥這條途徑在日益注重成本的醫療保健領域將佔有重要的地位。
使用指徵
儘管鞘內給藥已經被廣泛的用於治療各種惡性腫瘤引起的頑固性疼痛，除硬膜外阿片類藥物給藥治療非癌性慢性疼痛仍受大家青睞外，還得到了越來越多關於使用它們的證據支持。通過把阿片類藥物送入到脊髓后角後，疼痛在相對於全身給藥濃度較低時就可以得到緩解。
另外，通過鎮痛泵植入裝置給藥使副作用常得到減輕，也使阿片類用藥問題和藥物依賴性問題得到一定的解決。新式的鞘內給藥裝置還可以通過患者自身的需求來調整鎮痛的效果。
儘管阿片類藥物已有很多的給藥方式，最新的研究發現，非阿片類止痛藥齊考諾肽需要直接經腦脊液給藥，通過鞘內給藥才會有唯一的療效。隨著齊考諾肽使用量的增加，使用鞘內給藥裝置的患者也在逐漸增加。儘管本文沒有討論，但鞘內給藥也被廣泛的用來治療兒童和成人痙攣。
鞘內鎮痛治療常是保守治療如阿片類、非阿片類藥物及非藥物干預失敗或不能耐受患者的最後選擇。因此應該建立疼痛的診斷標準，將疼痛分為傷害性或神經性，及其嚴重程度，以便指導鞘內給藥的藥物選擇。另外，對於慢性痛的治療需要晝夜給藥。引起疼痛的病因往往不能通過其它方式得到糾正，而通過手術治療的風險通常被認為遠大於鞘內給藥鎮痛治療。
由於口服阿片類藥物而進行性出現不能耐受副反應的患者，能通過將藥物直接注入腦脊液而獲益，這些患者包括口服阿片類藥物雖疼痛可以得到緩解，但是出現了不能耐受的鎮靜，便秘及其他的一些不良反應。而這些藥物經鞘內給藥後，很多患者不僅可以使疼痛得到緩解，還能避免認知和消化道的不良反應。
病例選擇
對鞘內鎮痛患者進行明智的選擇，可能是鞘內持續給藥取得成功的關鍵。患者的選擇需要介入治療人員，心理諮詢專業人員，患者和他們的照顧者共同討論決定。目前有幾個步驟來確定患者是否應該接受鞘內給藥的治療。對所有患者的治療，還需評價和優化由於疼痛引起的併發症。
需要接受鞘內鎮痛治療的指徵：
1、疼痛的診斷已經確定，可以根據其症狀分為神經痛、傷害性疼痛或混合型痛；
2、由於癌性或非癌性原因引起的慢性或漸進性的疼痛；
3、疼痛時間幾乎可以持續一整天，不能緩解；
4、患者經保守的藥物治療無效；
5、患者對口服止痛藥出現耐受或不能耐受其引起的副反應；
6、糾正引起疼痛的病因時得不償失；
7、植入假體時存在手術禁忌症及鞘內空間不足（如細菌感染或抗凝治療）
首先，醫生確定需要鞘內鎮痛治療的患者，對疼痛進行診斷，確保其他的保守治療已經無效。其次，向患者展示鞘內給藥裝置，對其期望值、綜合理解力及支持系統進行評估。因為鞘內給藥只能達到疼痛的控制而不能根除，醫生和患者應該對治療的結局有符合現實的期望。另外，對患者的精神併發症也要評估和治療，這有可能會阻礙治療的成功。
使用齊考諾肽治療時，評估精神狀態顯得尤為重要，因為齊考諾肽自身能加重精神疾病，損傷認知和產生自殺的念頭。儘管尚無前瞻性研究表明，使用齊考諾肽能使先前已經存在精神病理的患者，更容易出現新的精神症狀，但不少精神病學者仍認為精神病是齊考諾肽使用的禁忌症。
多學科團隊應該注重於，如何能最優化鞘內給藥治療患者的成功，而不能僅僅將其作為治療的最後一招。患者對治療效果的不滿意仍是過早調整或提前拆除裝置的原因，僅有51％的患者在治療12個月後，對治療效果滿意。這些不滿意的患者主要是因為治療成本過高。在作者的單位中，所有患者中得11％由於對長期治療的不滿意，而成功的接受了永久性鞘內給藥裝置的植入。
手術技巧
也許疼痛介入治療管理中的一些獨特的植入性治療，是患者和醫生確保患者治療成功和滿意的一個機會。與短期暫時性脊髓刺激試驗相似，植入性鞘內給藥系統也是通過一個簡單的試驗進行的，藥物可以暫時經這個鞘管給藥。在這個試驗期間，對疼痛的緩解程度進行定量並記錄不良反應的發生，對患者最後的預後進行評價。鞘內給藥裝置常包含藥物儲存器，泵，導管。
試用性試驗
對疼痛進行明確的診斷，對進行鞘內鎮痛泵植入的決定有重要的意義，是患者鞘內止痛試驗中成功的關鍵。這項試驗為我們提供了幾個作用，包括了提供評價疼痛評分改變和功能狀態恢復的能力。同時，也可以評價阿片類藥物相關副反應及口服止痛藥物依賴性的降低程度，試驗中患者精神狀態的觀察也為精神評估提供數據，同時定量反應一致性時的劑量，及為觀察患者期望值提供依據。
沒有預期的數據可以證明，單一的試驗方法比其他方法更具有優越性，操作者可以通過持續性或間斷性硬膜外或鞘內給藥來完成這項試驗。儘管列出了試驗的推薦步驟，但是實際還要依據操作者的喜好及所具備的設備而定，試驗的持續時間需依據患者對藥物的反應決定。
硬膜外試驗可以避免行硬膜下穿刺及穿刺後潛在的頭痛發作，但是這需要使阿片類藥物的使用劑量提高10倍。另外，硬膜外試驗可以排除腦脊液動力學對試驗藥物的影響。雖然硬膜外試驗陽性組得出了支持性的信息，而硬膜外試驗陰性組不能排除鞘內給藥成功的可能性。
鞘內試驗可以通過單次、多次或通過鞘內的導管植入持續給藥來完成。植入導管後可以使藥物持續性的進入鞘內，模仿了藥物泵藥代動力學的技術，避免了因反覆給藥引起的藥物波動。
鞘內給藥試驗的結束點以研究或臨床中疼痛的緩解程度大於或等於50％為界。很多研究者也傾向於以功能的恢復和對口服阿片類止痛藥的依賴性減弱，視為試驗成功的界點。如果疼痛的緩解效果沒有達到，試驗藥物的副反應明顯嚴重於所取得的收益，患者對治療的滿意度低或治療期間精神症狀明顯加重，則試驗視為失敗。
藥物選擇
儘管目前FDA允許可以鞘內給藥止痛的藥物只有嗎啡和齊考諾肽，但是很多的單一藥物或聯合藥物，包括氫嗎啡酮，芬太尼，舒芬太尼，布比卡因，巴氯芬和可樂定藥物也在使用。非准許的藥物在共識指南中也是推薦使用的，甚至要作為一線藥物治療神經痛和傷害性疼痛。
為了驗證鞘內氫嗎啡酮給藥的安全性和有效性，一項FDA臨床3期試驗正在進行中。巴氯芬也經FDA允許可經鞘內給藥，但是僅用於痙攣和嚴重神經痛的後期治療中。
鞘內給藥試驗通常是單一藥物，如嗎啡或齊考諾肽。委員會已經提出了兩種方法，為長期鞘內給藥治療選擇藥物。藥物的選擇和推薦的決策根據引起疼痛的不同原因而有所不同。在治療的初期推薦使用單一藥物治療，具有協同作用的藥物只在治療的後期聯合使用。
鞘內鎮痛治療神經痛的藥物推薦
設備
鞘內給藥系統需要一個輸液泵裝置植入鞘內，包括儲藥器，機械泵和導管。市場上各種非編程和可編程的泵及各種導管系統均可使用。
非編程固定頻率的泵可以持續的向鞘內輸送藥物，儘管這種裝置成本較低，但是如果需要調節藥物的劑量，必須得更換儲藥器內藥物的濃度。
可編程泵可通過調節藥物的輸送頻率，向鞘內輸送不同劑量的藥物。目前有兩種可編程泵：一種為SynchroMed II（美敦力，明尼阿波利斯，明尼蘇達）；另一種為Prometra（橄欖山，新澤西 ）。
醫生可以預先設置不同劑量，患者也可以根據自身的需要，通過SynchroMed II 系統的無線傳感器進行單次劑量的使用。儲藥器的規格也有很多種，患者可以依據自身的習慣和期望再次補充藥品的週期進行選擇。
植入步驟
儲藥器通常置於腹壁皮下通道的硬膜囊內。在植入手術前，標記肋緣與髂嵴中點作為儲藥器的放置部位，這個部位的選擇要符合患者的意願，確保患者沒有不適感。手術中患者取側臥位，放置儲藥器側向上。手術開始後穿刺針的方向指向硬膜囊，沿著正中平面推進直到穿破硬膜，撥出針芯後可見腦脊液流出，將導管從針孔植入蛛網膜下腔內。
穿刺針固定不動，在針尾端作一切口，分離皮膚及皮下深層組織，直到棘上韌帶。用非可吸收線固定在棘上韌帶，拔出穿刺針後，固定導管於棘上韌帶。一切就緒後確認腦脊液可以從導管流出。
在術前標記的腹前壁部位作一切口，製作儲藥器放置袋。沿切口鈍性分離皮下組織1寸深，將儲藥器放置於此處，並於深部組織固定，防止旋轉或翻轉。最後，通過皮下通道連接鞘內導管和泵。多餘的導管部位置於泵的深部，以防患者活動時拉拽。連續縫合切口，啟動裝置後設置參數，即可開始給藥。
結果
目前有很多的文獻報告了，關於鞘內給藥治療癌性和非癌性所致神經痛和傷害性痛的效果。儘管鞘內止痛已經被大多數臨終前疼痛患者所接受，但是隨著越來越多證據的支持，使用鞘內止痛治療非癌性痛可以提高生活質量。齊考諾肽也被廣泛的接受，因為它的治療劑量水平一旦確定後，再不需要持續性的增加藥量。
癌性痛
處於臨終狀態的一部分患者已經廣泛的接受了鞘內給藥止痛的治療，並取得了成功。在一項多中心試驗中，119名患者因為癌性痛或不能耐受阿片類藥物的副作用而接受了鞘內給藥裝置，患者可以通過該裝置接受自身所需的藥量。結果表明，接受鞘內給藥1個月後，90％患者的疼痛評分降低超過或等於50％；在4個月研究結束時，疼痛評分持續性的在降低。
在頑固性的癌性痛患者當中，鞘內鎮痛聯合藥物管理是具有益處的。儘管這項研究中，將鞘內鎮痛臨床成功定義為，疼痛評分降低程度超過或等於20％，但鞘內鎮痛的患者所取得的成功較傳統藥物管理組更明顯。另外，在鞘內鎮痛組患者疲勞測試和警覺性均有了提高，最終使患者的生活質量有了改善。
齊考諾肽在腫瘤和艾滋病相關臨終患者疼痛管理上也有效果。在一項隨機對照試驗中，患者手臂交叉接受齊考諾肽和安慰劑治療。結果表明，治療手臂的疼痛平均評分降低了53.1％，52.9％的患者報告，在治療期間疼痛有了中度至完全的緩解。
非癌性痛
一項包含57例患者的隊列研究，證實了鞘內阿片類藥物治療非癌性痛的成功。在植入開始至首次補藥期間，患者的視覺模擬疼痛評分降低了，在觀察的3年之中，患者的疼痛評分一直很低。隨訪1年後，鞘內給藥患者口服阿片類藥物的劑量由每天183.9mg減為每天43.5mg。
一項包含24例患者由於椎體壓縮性骨折頑固性疼痛，口服和經皮阿片類藥物治療無效，鞘內嗎啡給藥管理隊列的研究中，疼痛平均評分由8.7降到了1.9，首次鞘內嗎啡治療後，生活質量和感知健康狀況也有了提高。儘管，該隊列研究在1年時，鞘內嗎啡的用量增加了，但是所有的患者口服止痛藥的劑量明顯較少了。
齊考諾肽被證實在治療非癌性痛時也有類似的效果。在一項隨機雙盲對照試驗中，169名非癌性痛患者在住院6天內，接受齊考諾肽持續輸液治療，治療手臂的疼痛評分提高了31.2％，而安慰劑組僅提高了6％。
鞘內鎮痛管理不僅僅能使患者的疼痛評分降低，更重要的是可以改善功能和精神狀態。對30名慢性非癌性痛患者進行前瞻性的研究，植入鞘內鎮痛泵24個月後，麥吉爾疼痛問卷中評價、情感及感覺組成部分均有了提高，92％的患者重返工作崗位，82％退休的患者在家中基本不需要照看而自理。
幾個研究者發表了，在大型隊列研究中，影響阿片類藥物管理慢性非癌性痛患者時增加劑量的因素。年齡與預測快速增加藥物劑量之間不具有一致性，年齡越大，耐受性的發展越緩慢。
術前因素，包括性別，併發症，口服治療的時間和劑量及診斷，可以預測哪部分患者需要快速的增加鞘內給藥的劑量。亞組分析發現，神經痛患者與迅速增加劑量有密切的關係。在另一隊列研究中發現，聯合使用布比卡因組患者，可以使藥物劑量增加較單獨使用阿片類藥物組減少。
總結
鞘內鎮痛的成功取決於很多的因素，包括徹底瞭解疼痛的狀況，對患者進行精細的挑選，有意義的試驗性使用，及瞭解患者的期望值需與結果的現實性相一致。隨著鞘內給藥系統使用週期的延長及成本的降低，還有越來越多的證據證明鞘內給藥可以改善預後，它將繼續在治療慢性疼痛綜合症中佔據重要地位
